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De los principios a los valores

Antonio Casado da Rocha y Begoña Simón Cortadi

Investigador Ramón y Cajal. Universidad del País Vasco (UPV/EHU) y Comité de Ética Asistencial. Hospital Donostia. San Sebastián.

16 Mayo 2008

La evolución de la metodología en bioética

Diego Gracia se muestra hoy convencido de que el lenguaje originario de la ética no es el de los principios, ni tampoco el de los derechos, sino el de los valores: un lenguaje más complejo, pero también más rico y dúctil.

Referentes bibliográficos 
Procedimientos de decisión en ética clínica 
Esta obra de Diego Gracia expone diversos métodos para el análisis de los procedimientos de toma de decisiones éticas en la práctica clínica: planteamientos principalistas, casuísticos, narrativos, clínicos, sincréticos… Tras pasar revista a todos ellos, el autor analiza críticamente la fundamentación de los mismos a través del estudio de los límites de la racionalidad humana, la busca de un fundamento trascendental para la ética y la estructura del razonamiento moral. El libro concluye con la propuesta de un método que pretende ser útil para todos los profesionales que intervienen en este tipo de decisiones: médicos, gestores, enfermeras, asistentes sociales, etc. Una nueva introducción redactada en 2007 expone la perspectiva actual sobre este libro publicado originalmente en 1991.

En el prólogo a la segunda edición de sus Procedimientos de decisión en ética clínica1, Diego Gracia examina el método para el análisis de problemas morales en medicina propuesto en este libro, publicado originalmente en 1991, y lo sitúa en una tercera vía alternativa al “fundamentalismo” de los que sólo quieren aplicar unos principios inmutables y al “decisionismo” de quienes prefieren no ver más allá del caso particular.

Durante toda la década de los 90, Gracia defendió en diversos foros y publicaciones ese método, que incluía los cuatro principios tradicionales de la bioética: no maleficencia, justicia, respeto por la autonomía y beneficencia. Se trataba de analizar los problemas éticos en toda su complejidad, ponderando los factores que intervienen en un acto o situación concretos con el objetivo de buscar una solución óptima, o, si esto no es posible, la más prudente o menos dañina.

Este método –que se ha usado en los Comités de Ética Asistencial para ayudar a estructurar la deliberación y controlar los sentimientos de miedo y de angustia ante los conflictos– requiere la escucha atenta, el esfuerzo por comprender la situación estudiada, el análisis de los conflictos de valor implicados, la argumentación de los cursos de acción posibles y óptimos, la aclaración del marco legal y el consejo2.

Cuando después de identificar todos los cursos de acción posibles llegaba el momento de hacer un juicio moral para elegir el óptimo, algo en ocasiones nada sencillo, Gracia proponía analizar cada curso de acción en cuatro fases; en la primera se recuerda el principio ético de igual consideración, en la segunda se contrasta cada curso de acción con los principios en juego, y en la tercera con las consecuencias previsibles; finalmente, en la cuarta fase se toma una decisión que tenga en cuenta todo lo anterior3.

Método principialista

Puede decirse que, al menos hasta comienzos de la década del 2000, Gracia asumió buena parte del método principialista como procedimiento en la toma de decisiones. Al asociarse con el conocido planteamiento de Beauchamp y Childress, parecía dar a entender que todos los problemas en bioética iban a girar en torno a la no maleficencia, la beneficencia, la justicia y la autonomía. Pero con ello, Gracia no quería decir que no hubiera otras cuestiones de valor, sino que –al menos en la bioética dominante, la de aquellos dos autores norteamericanos– todas se podían ordenar en torno a esos cuatro principios, que ejercían de “algo así como núcleos de confluencia de todo el universo de valores”4.

Esta posición sigue teniendo muchos defensores, que consideran que el enfoque de los cuatro principios es compatible con un amplio abanico de teorías morales –a veces incompatibles entre sí–, permitiendo cierto equilibrio entre la universalidad de los principios y su especificación o aplicación contextual5.

Pero el método de Gracia no se reduce a los cuatro principios. Para empezar, porque estos han de contrastarse con las particularidades de cada caso y con las consecuencias previsibles de los posibles cursos de acción, en un proceso de deliberación en el que pueden entrar en juego otros valores además de los expresados por los principios. Así, los hay que resumen el método detallando que “la deliberación determina primero los valores en juego, analiza los posibles cursos de acción de acuerdo con su habilidad para realizar los valores identificados, para finalmente observar las posibles consecuencias”, aventurando que de los cuatro principios sólo la no maleficencia es un principio en sentido estricto, por tratarse de una prohibición; el resto, dicen, sería más una lista de procedimientos6.

La importancia cada vez mayor que Gracia concede a la inclusión de los valores se hace también patente en la evolución de sus propuestas metodológicas. En el año 2001, plantea un método para el análisis crítico de casos bioéticos basado en ocho pasos que tratan de equilibrar las demandas de los principios de la bioética con la atención a las consecuencias y demás detalles de cada caso7. Dos años después, introduce un cambio e incorpora a ese modelo la determinación de los valores en conflicto8. En este esquema, que se repite en publicaciones posteriores9, plantea deliberar directamente sobre los valores, algo que posiblemente incluirá cuestiones de no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia, pero que en modo alguno se limitará únicamente a estos cuatro conceptos.

Podría aventurarse que esta recuperación del “lenguaje de los valores” en la metodología de Gracia podría ser un intento de adaptación al nuevo contexto para poder dar respuesta a las necesidades y retos de la bioética española del siglo XXI. Como hemos visto, corrían los años 70 y 80 cuando Gracia y otros comenzaron a impulsar la creación de Comités de Ética similares a los que habían visto en los hospitales en Norteamérica; desde la década anterior la sanidad española experimentaba una fuerte expansión de su sector terciario u hospitalario, priorizando el tratamiento de los pacientes agudos, y por lo tanto en muchos casos era necesario tomar decisiones urgentes y rápidas.

Cambio de contexto

Pero este contexto cambia a partir de finales del siglo XX. Mediante técnicas de trasplantes, diálisis, etc., los avances e investigaciones médicas habían prolongado la esperanza de vida, con el consiguiente envejecimiento de la población, y permitido vivir durante muchos años a pacientes con dolencias hasta hace poco mortales. Ello supuso un aumento considerable de pacientes crónicos, con dolencias que necesitan tratamientos muy prolongados en el tiempo. Todo esto unido a una conversión del centro sanitario en sociosanitario, en el que una parte de la patología tiene naturaleza social, con fenómenos de dependencia, estrés, adicciones, soledad, etc.

Este devenir histórico coincide con la concesión por parte de Gracia de una importancia cada vez mayor a los valores en la educación médica, lo que se hace patente en la evolución de sus propuestas metodológicas para la bioética. Así, en el nuevo prólogo a Procedimientos de decisión en ética clínica confiesa ser cada vez menos afecto a la teoría de los cuatro principios, pues la experiencia le ha demostrado que simplifica en exceso la riqueza de la realidad moral, convirtiendo con demasiada frecuencia el análisis en una mera contienda entre principios. Por ello, hoy se muestra convencido de que el lenguaje originario de la ética no es el de los principios, ni tampoco el de los derechos, sino el de los valores: un lenguaje más complejo, pero también más rico y dúctil.

La explicación de este cambio probablemente no responda a una sola razón, pero sí podría decirse que ambos procesos (el histórico con el peso cada vez mayor del paciente crónico, y el de la inclusión cada vez con más fuerza del lenguaje de los valores) corren paralelos, ya que, como afirma Gracia en ese prólogo, “la realidad nos empuja”. En general, el cambio podría responder a la búsqueda de criterios comunes para una metodología aplicable a los problemas éticos que surgen más allá del ámbito hospitalario, en un espacio sociosanitario en creciente expansión. Conceptos como la justicia o la no maleficencia podrían adquirir matices ligeramente distintos desde disciplinas como el trabajo social, cercanas al ámbito sanitario, pero con tradiciones y métodos propios. El propio Gracia afirma que el proceso de deliberación no puede circunscribirse a los límites de los hospitales y las facultades de medicina; en última instancia, la bioética trata necesariamente de los valores en juego en la salud y la enfermedad, en la vida y la muerte de los seres humanos. Por lo tanto, se trata de un proceso de deliberación sobre los fines individuales y colectivos de la vida humana10, lo que la relaciona con el ámbito tradicional de las humanidades, en particular con la filosofía, la literatura y las artes.

Evolución metodológica

En conclusión, podría decirse que la evolución metodológica de la bioética española está relacionada con algunas características que definen al paciente del siglo XX. Como hemos apuntado ya, el paciente agudo, que fue prioritario durante las décadas de los 70 y 80, requería en muchos casos decisiones urgentes y rápidas para su curación, es decir, el objetivo fundamental era restaurar su salud e intentar que volviera a su situación anterior. Esto cambia en el caso del paciente crónico, que es el propio de este siglo debido en gran parte a los avances científicos y al envejecimiento de la población. El objetivo es ahora mejorar o mantener en lo posible una “vida de calidad”, para lo que deberá seguir en tratamiento períodos de tiempo tan largos que en ocasiones se prolongarán durante toda la vida restante. Por ello, su estado de salud y el posible beneficio del tratamiento están en ocasiones estrechamente relacionados con su estilo de vida y con su sistema de valores. Lo mismo ocurre en los casos en los que se presentan patologías de naturaleza social. En este tipo de pacientes es especialmente importante que los profesionales sanitarios conozcan, tengan en cuenta y reflexionen sobre sus valores a la hora de tomar cualquier decisión relacionada con su salud. Y es en este contexto donde la medicina primaria, familiar y comunitaria adquiere más peso.

No podemos terminar sin abordar algunos problemas relacionados con este cambio de lenguaje. Los principios suelen ser limitados en número y rango de aplicación, con alguna jerarquía interna y susceptibles de conformar un sistema congruente. Por el contrario, los valores son mucho más numerosos, incongruentes y azarosos. ¿Es una verdadera ventaja promover el lenguaje de los valores, o supone abrir una caja de Pandora en la metodología bioética?

Una primera respuesta, general, es que los valores connotan el pluralismo y la diferencia de una manera más acusada que los principios, y que una constelación de valores parece una pintura más ajustada del paisaje moral contemporáneo que la proporcionada por un sistema de principios. El problema con esta posición es que trae consigo la posibilidad de conflictos irresolubles de valores, pues podría ser perfectamente imposible para un agente moral perseguir todo el conjunto de cosas valiosas con las que uno puede comprometerse.

Hay una segunda respuesta, más local. No se puede negar que el paisaje sanitario español es cada vez más rico y diverso; en un contexto pluralista, el lenguaje de los valores permite una mayor flexibilidad que el de los principios. Puede que el lenguaje de los principios posea cierta simetría o elegancia abstracta, pero bien podría tratarse de una ilusión, ya que nuestra vida moral es mucho más compleja y, en ocasiones, carece de esa coherencia formal. El lenguaje de los valores, por el contrario, nos permite movernos con más libertad entre la medicina basada en las pruebas y la basada en las narraciones11, “encontrando en las historias un significado que no puede ser categorizado en sistemas”12.

“Mediante técnicas de trasplantes, diálisis, etc., los avances e investigaciones médicas habían prolongado la esperanza de vida, con el consiguiente envejecimiento de la población, y permitido vivir durante muchos años a pacientes con dolencias hasta hace poco mortales.”

Bibliografía 
1. Gracia D. Procedimientos de decisión en ética clínica. 2ª ed. Madrid: Triacastela; 2007. 
2. Gracia D. La deliberación moral: el método de la ética clínica. Medicina Clínica. 2001;117:20. 
3. Gracia D. Planteamiento general de la bioética. En: Couceiro, editora. Bioética para clínicos. Madrid: Triacastela; 1999. p. 33. 
4. Gracia D. Ética y vida: Estudios de bioética. Fundamentación y enseñanza de la bioética. Bogotá: El Búho; 1998. p. 33. 
5. Gillon R. Ethics needs principles -four can encompass the rest- and respect for autonomy should be ‘first among equals’. Journal of Medical Ethics. 2003; 29:307-312. 
6. Rodríguez del Pozo P, Fins JJ. Iberian influences on Pan-American bioethics. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics. 2006; 15(3): 234. 7. Gracia D. Op.cit. 2001, p. 20. 
8. Gracia D. Ethical case deliberation and decision making. Medicine, Health Care and Philosophy. 2003;6(3):230. 
9. Gracia D. La deliberación moral: el método de la ética clínica. En: Gracia y Júdez, editores. Ética en la práctica clínica. Madrid: Triacastela; 2004. p. 27. 
10. Gracia D. The foundation of medical ethics in the democratic evolution of modern society. En: Viafora, editor. Clinical Bioethics: A Search for the Foundations. Dordrecht: Springer; 2005. p. 38. 
11. Lázaro J. Entre pruebas y narraciones. En: Lázaro y Baca, editores. Hechos y valores en psiquiatría. Madrid: Triacastela; 2003. 
12. Shiffrin JB. A Practical Jurisprudence of Values. Harvard Civil Rights-Civil Liberties Law Review. 2006;41(1):194.

 http://www.jano.es/jano/humanidades/medicas/antonio/casado/da/rocha/begona/simon/cortadi/principios/valores/_f-303+iditem-2803+idtabla-4+tipo-10

El síndrome del profeta: un obstáculo para la deliberación moral

Dr. F. Borrell i Carrió

Médico de Familia. ICS. Departament Ciències Clíniques. Campus de Bellvitge. Universitat de Barcelona.

04 Abril 2008

El estilo profético fue imitado por centenares de intelectuales que confundieron la fuerza de un estilo con la importancia de los argumentos. En cualquier caso, resulta enormemente tóxico para la deliberación moral, al situar la verdad en un terreno en que dudarla conlleva ser descalificado.

Referente biográfico

Günter Grass, pelando la cebolla

Nacido en 1927, fue galardonado en 1999 con el Premio Príncipe de Asturias de las Letras. Novelista y ensayista, es conocido por El tambor de hojalata y A paso de cangrejo, entre otras novelas. Su confesión al diario alemán Frankfurter Allgemeine Zeitung de su paso por la Waffen-SS (SS es la abreviatura alemana de Schutzstaffel, “Guardia de Protección” o “Cuerpo de Protección”) desató una gran polémica sobre todo en la izquierda alemana. Grass revela en Beim Häuten der Zwiebel (Pelando la cebolla) que fue destinado a los 17 años a Dresden, donde sirvió en la 10.a División Panzer SS Frundsberg, un grupo de choque nazi.

Los profetas bíblicos son probablemente los personajes más interesantes de las sagradas escrituras. Solitarios, célibes, vestían harapos ásperos y cinturón de cuero (IV Rey. 1, 8; 4, 38 ss.; Is. 20, 2; Zac. 13, 4; Mt. 3, 4) y, a despecho de su seguridad personal, se plantaban ante reyes o caudillos para recordarles sus deberes morales. Los profetas surgían en momentos especialmente claves y gozaban de un prestigio indudable, lo que evitaba (no siempre) que les cortaran el pescuezo. Posiblemente fueron la creación más original del pueblo judío e imprimió carácter a nuestra filosofía occidental. ¿No fue Nietzsche (como su Zaratustra), un profeta intempestivo, como intempestivos quieren ser muchos filósofos “de moda”, tanto en el campo de la ética general como en el de la bioética?

Los profetas resultaban necesarios en sociedades movidas por un profundo sentido histórico, en las que los hechos se interpretaban en función de referentes morales. Un momento muy delicado para una sociedad teleológica, como la nuestra, se dio al final de la Segunda Guerra Mundial, con la amarga lección de un genocidio acallado o tolerado por una parte importante de la ciudadanía europea. De aquella experiencia salió un prototipo de intelectual profético, aldaba de conciencias, despreocupado por los bienes materiales, casi siempre de izquierdas y algunas veces solitario, pero menos célibe: Marcuse, Althusser, Sartre, Chomsky, Illich…, la lista sería larga, pero sin duda Günter Grass ocuparía un lugar de honor en ella. La traslación de este estilo a la deliberación bioética hubiera supuesto un enorme obstáculo para su desarrollo. Eso, por fortuna, no ocurrió. Pero veamos con algo más de detalle el “caso Grass” por si pudiera ayudarnos a sortear la “tentación profética”.

Los méritos literarios y morales de Günter Grass están fuera de toda posible discusión, y el hecho de que haya ocultado su breve paso por las SS no debería empañarlos. Sin embargo, mintió –o no dijo toda la verdad– y ello, que sería anecdótico para un ciudadano de la calle, resulta devastador para un profeta. Ariel Dorfman, escritor chileno socialista, señalaba en un artículo1 los “modales” groseros de un Grass pillado en la intimidad. Relata Ariel que acudió al domicilio de Grass para invitarle a firmar un manifiesto contrario a Pinochet, pero éste se negó alegando que los socialistas chilenos no apoyaban a los disidentes checos. Hasta aquí nada que objetar. Lo chocante del caso es que Grass no le volvió a dirigir la palabra en el resto de la velada. Dice Ariel: “Tenía razón Günter Grass –en el sentido de que los socialistas chilenos hubieran tenido que apoyar la disidencia de los países del Este–, sí, pero todos estos años me quedó dando vueltas otra pregunta más enigmática: ¿por qué tanta furia frente a lo que era, después de todo, una legítima diferencia de opiniones? ¿Por qué tanta cólera?”.

Veleidades juveniles

La hipótesis de Ariel Dorfman es que Günter Grass era incapaz de perdonarse sus veleidades juveniles, y por lo mismo sobreactuaba al señalar el bien. En otras palabras: sublimaba su culpa biográfica, y la exigencia moral reparadora que se había impuesto, por la vía de encarnar las virtudes proféticas e imponerlas a los demás. Otra hipótesis completamente opuesta nos diría que su paso por las SS no tuvo ningún efecto en la trayectoria de Günter Grass, víctima si acaso de su personalidad rígida, un punto inmadura. En consecuencia, el hecho de revelar su paso por las SS mostraría una vez más su grandeza moral. Estoy bastante de acuerdo con la primera parte. Lo más probable es que Günter Grass se hubiera perdonado su pasado nazi –¿por qué no hacerlo, si era un joven de apenas 17 años?–, y si lo ocultó tanto tiempo fue porque progresivamente la sociedad alemana le tomaba como un referente moral. Acabada la Guerra Fría, este mito ya no era necesario, y entonces y sólo entonces él mismo tiró la primera piedra para derruirlo y regresar a la normalidad de un ciudadano más. ¿Podemos imaginar mayor grandeza moral? Pues sí: haberlo hecho con anterioridad. En otras palabras, se decidió a pelar la cebolla cuando la cebolla molestaba en la alacena.

 Agitar conciencias

El estilo profético fue imitado por centenares de intelectuales que confundieron la fuerza de un estilo con la importancia de los argumentos. Vargas Llosa se refiere a ello al afirmar: “Creían que ser escritor era, al mismo tiempo que fantasear ficciones, dramas o poemas, agitar las conciencias de sus contemporáneos, animándolos a actuar, defendiendo ciertas opciones y rechazando otras, convencidos de que el escritor podía servir también como guía, consejero, animador o dinamitero ideológico.[…] Ningún joven intelectual de nuestro tiempo cree que ésa sea también la función de un escritor y la sola idea de asumir el rol de ‘conciencia de una sociedad’ le parece pretenciosa y ridícula2.”

En los albores del siglo XXI un estilo profético suscita un rechazo creciente. Cada vez nos gusta menos que nos den lecciones de moral porque cada vez desconfiamos más de la santidad del otro. El profeta, un tipo de santo, nos muestra una faceta de su vida escondiendo las miserias que también la jalonan. El estilo profético se erige en verdad absoluta y elocuente, una elocuencia cargada a veces de ira sacralizada, otras veces de facundia, y siempre llevando al espectador a un punto de fascinación que evitará o dificultará que piense por sí mismo. El estilo profético resulta en este sentido enormemente tóxico para la deliberación moral, al situar la verdad en un terreno en que cuestionarla comporta ser descalificado a un nivel personal. Por desgracia es lo que ocurre en el debate político, sobre todo en el debate político dentro de cada partido político. ¡Qué gran avance supondría que los partidos adoptaran en su seno los principios y métodos de la deliberación moral!

Ayudar a pensar

Lo cierto es que en los albores del siglo XXI necesitamos una bioética que ayude a pensar y favorezca las conductas sociales y profesionales más inteligentes, sin pisarnos el juanete de nuestras debilidades morales. Liderazgos que hayan superado su propio narcisismo. La humildad y la sinceridad son armas muy inteligentes para un líder del siglo XXI.

Y, hablando de inteligencia, recordemos que Grass hizo también lo más inteligente, porque aunque es ateo tiene un olfato muy fino para lo trascendente. El narcisismo del escritor es pensar que su voz permanecerá en los estantes de las bibliotecas. En este sentido, su jugada es maestra. Aunque resulta inevitable a la corta el deterioro de su imagen3, a la postre prevalecerá su acto de sinceridad, por lo que en conjunto el precio por renunciar a su rol profético parece escaso. Como dijo Oscar Wilde, es la confesión, no el cura, quien nos da la absolución. Günter Grass se ha ganado la absolución y aterriza como simple ciudadano que cocina su vida de la mejor manera posible, como usted o como yo, aunque, eso sí, con mucha cebolla.

Evitar el estilo profético

Su sacrificio está cargado de simbolismo, porque tiene algo de rito de traspaso: el traspaso de una sociedad infantil, necesitada de grandes utopías y sacerdotes, a una sociedad adolescente que no precisa, que ya no quiere, intelectuales proféticos. Como adolescentes que somos, incluso puede que reaccionemos violentamente ante papeles de “profetas-padres”. Tampoco hay para tanto, hay que escucharlos también. Pero en todo caso merece la pena estar atentos a que nuestra expresividad se despliegue en los debates favoreciendo que nuestros interlocutores contraargumenten, y respetando no sólo sus opiniones, sino su capacidad de razonar y reflexionar. Aunque esta capacidad no deseen ejercerla en un momento determinado. No sea que seducidos por nuestra propia facundia adoptemos, sin pretenderlo, el papel de profetas.

¿Por qué razón la bioética se desarrolla en el siglo XX evitando el estilo profético? Posiblemente porque era condición necesaria para su desarrollo. Un estilo profético hubiera encallado los consensos más básicos en los comités hospitalarios. Por otro lado, los clínicos somos gente pragmática: antes que elaborar un discurso tenemos que solucionar un caso. Esa casuística de los años setenta toma altura teórica en el Informe Belmont, donde aparecen los principios de justicia, beneficencia y respeto al paciente –como nos recuerda Diego Gracia en sus Fundamentos de bioética, que acaban de reeditarse4–. Estos principios asientan lo que será una deliberación capaz de partir del problema concreto para proporcionar una respuesta o respuestas también concretas. Una actividad poco interesante para un profeta.

“Lo más probable es que Günter Grass se hubiera perdonado su pasado nazi –¿por qué no hacerlo, si era un joven de apenas 17 años?–”

Bibliografía

1. Dorfman A. Las claves de una ira. El País. 2006 ago 24.

2. Vargas Llosa M. Günter Grass en la picota. El País, 2006 ago 27.

3. Castilla del Pino C. El drama de Günter Grass. El País, 2006 sept 2.

4. Gracia D. Fundamentos de bioética. Madrid: Triacastela; 2008. p. 442ss.

Fuente: Jano