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La ONT da forma oficial a sus asesores en cuestiones bioéticas

PRESIDE DIEGO GARCÍA

ONT se dispone a dar un nuevo enfoque a sus asesores de bioética después de de recibir la aprobación de la Comisión de Trasplantes del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

Redacción   |  19/09/2013 00:00

http://www.diariomedico.com/2013/09/19/area-profesional/normativa/ont-forma-oficial-asesores-cuestiones-bioeticas

El catedrático Diego Gracia advierte de la reducción de la bioética al derecho y reivindica la autonomía real de las personas

El catedrático de Historia de la Medicina de la Universidad Complutense de Madrid Diego Gracia considera que “uno de los mayores problemas de la bioética actual es su reducción al derecho, por lo que trata de solucionar los problemas ajustándose a la normativa en lugar de recurrir la moral”. Así lo ha indicado en la primera jornada del curso de verano de la Universitat Jaume I “Bioética: de la práctica clínica a la estructura organizativa” que se celebrará hasta el 10 de julio de 2009 en el Hotel El Palasiet de Benicàssim.

Gracia también ha advertido de otros tipos frecuentes de reduccionismo de la bioética, que trata las relaciones entre ética y salud, como es el tecnocrático o el que la limita a la religión. Se trata de reduccionismos que llevan a tomar decisiones de forma heterónoma, condicionadas por agentes externos, y no de forma autónoma. En este sentido, el catedrático ha revindicado la formación de ciudadanos realmente autónomos, algo que considera extremadamente difícil e inusual, capaces de resolver las cuestiones desde la moral. A la hora de tomar decisiones relacionadas con la bioética médica, ve fundamental “partir de los hechos, que son una buena historia clínica, y que llevan a los valores ya que todo el mundo valora y, a partir de ahí, tomar decisiones”. El concepto de decisiones autónomas va así más allá del simplemente normativo al que alude el consentimiento informado. Diego Gracia ha mostrado su preocupación por la educación y la actual sociedad “que quiere súbditos, no ciudadanos autónomos”, añadiendo que “lo convencional es la banalización de la moral”.

La primera jornada también ha contado con la presencia de la catedrática de Ética de la Universitat de València y doctora honoris causa de la UJI, Adela Cortina, quien ha defendido, frente a otras corrientes, la necesidad de “una bioética cívica trasnacional” que partiría de tomar el pulso a la bioética cívica existente, a partir de los documentos elaborados hasta la fecha, y corregirla y mejorarla a través del diálogo en condiciones de igualdad entre todos los afectados por las normas. En todo caso, según ha destacado la catedrática, estos principios deberían “tener en cuenta que satisfagan intereses universalizables, con el fin de no discriminar a los peor situados”.

Cortina ha lamentado que “las consecuencias de la economía, la ciencia y la tecnología son globales, mientras que la política y la ética no”. La globalización ha llevado a que todos los lugares del mundo estén interconectados y a que haya “bienes y males comunes sobre los que hay que tomar decisiones, y el problemas es dónde se toman”. El gran reto por tanto es, para la catedrática, “construir esta ética universal, una ética de la responsabilidad planetaria”. En el campo concreto de la bioética, ha resaltado la evolución de la bioética médica, surgida sobre los años 60, al concepto de bioética global impulsado a partir de los años 90 del pasado siglo.

El curso de verano ha sido inaugurado por el vicerrector de Postgrado, Antonio Barba, quien ha destacado la oportunidad de realizar un curso sobre bioética ante la próxima implantación de Ciencias de la Salud en la Jaume I.

http://www.elperiodic.com/pcastellon/noticias/41646_catedratico-diego-gracia-advierte-reduccion-bioetica-derecho-reivindica-autonomia-real-personas.html

Diego Gracia Guillén: »No se puede decir que la ciencia demuestra que el embrión es un ser humano desde el inicio»

18/04/2009 – Texto: Mar M. Louzao – Fotos: J. Vázquez / El Progreso (Lugo)

Tomó el relevo de Pedro Laín Entralgo al frente de la cátedra de Historia de la Medicina en la Universidad Complutense de Madrid y hoy en día Diego Gracia Guillén (Madrid 1941) es un referente en bioética a nivel internacional. Este viernes participó en el Curso de Especialista en Bioética que organiza el Colegio Médico de Lugo.

En medio de la polémica sobre la reforma de la Ley del Aborto, Diego Gracia Guillén habló en Lugo este viernes sobre el origen de la vida y el estatuto del embrión, dentro del curso de especialista en bioética que organiza el Colegio Médico de Lugo. Denosta el uso de la ciencia en la defensa de las creencias personales y confía más en la formación que en la legislación para afrontar el aborto, como confiesa en esta entrevista, cuya versión abreviada se publica este sábado en El Progreso.

¿Cómo puede ayudar la bioética al debate sobre el proyecto de la Ley del Aborto?
La función de la bioética es promover la responsabilidad y la promoción de los valores, entre los cuales, uno fundamental es el valor de la vida en general. El problema del aborto generalmente se discute a nivel jurídico. Se trata de saber si hay que ponerlo en el Código Penal de una manera o de otra. Es un problema más jurídico que ético. Cómo debe estar formulada la ley, en ética no es un tema que interese mucho, porque la función de la ética es promover el respeto, los valores y la formación de los valores. Yo no sé si va a variar mucho la situación por el hecho de que se penalice o no, o se pongan unos plazos u otros. Parece más fundamental, y creo que es lo que no se hace, es la promoción de la madurez y la responsabilidad de las personas en el manejo de la sexualidad. Las leyes penales contra el aborto no dejan de ser peculiares. ¿Cuántos abortos se hacen en España al año?. Más de 100.000 ¿Cuántos procesos penales hay por incumplimiento de la ley? Muy pocos. ¿Y en quién recaen? En las personas más débiles. Yo no creo que se vaya a arreglar con una ley. Creo que hay que arreglarlo mediante la promoción de la responsabilidad. Y ésa es la función de la ética. Los juristas, que discutan de Derecho, pero creo que hay una labor educativa distinta y necesaria, y si no, la ley va a servir de poco.

Pero, ¿qué implica esa responsabilidad?
Mayor formación, mayor madurez y que las personas sepan lo que se juegan cuando están ejerciendo la sexualidad. Uno debe ser responsable de sus actos.

¿Está la sexualidad frivolizada?
Puede estarlo. Desde luego un uso responsable de la sexualidad debería tener muy en cuenta los medios a fin de saber si quieren o no tener descendencia y si no, deberían poner los medios adecuados. Hay que ser más responsable en todas las cuestiones relacionadas con la procreación.

¿Que una persona de 16 años pueda abortar sin conocimiento de sus padres va en contra de esa responsabilidad?
Fíjese usted que los estudios que se han hecho sobre la evolución de la madurez moral en los adolescentes, la conclusión que han sacado es que la madurez moral se para en épocas muy tempranas, en torno a los 14 o 15 años. La mayor parte de las personas, no todas —las hay que siguen evolucionando—, pero una gran parte de las personas no van mucho más allá, siguen teniendo a lo largo de su vida los mismos criterios morales que cuando tenían 14 o 15 años. Yo no sé si es un problema de edad o de permitir y promoverla maduración moral de las personas. La mayor parte de las personas adultas no tienen una moralidad distinta a la que tienen muchos adolescentes de 16 años. Eso está comprobado. Tampoco sé por qué hay que exigir a las adolescentes de 16 años más de lo que se les exige a los adultos. El problema no está ahí, el problema está en la promoción de la responsabilidad, en la educación, en la maduración psicológica, que es lo que creo que no se hace.

¿Pero cómo se llega a esa maduración? ¿Desde la familia, la escuela?
Tiene que participar todo el mundo. Nosotros lo hacemos aquí, con los médicos, para que luego los médicos en su consulta hagan esa labor. Yo doy en Madrid un curso de Ética para la ciudadanía para profesores de enseñanza media, parar que luego ellos puedan enseñar esto.

En el debate del aborto han entrado científicos apoyando posturas a favor y en contra…
Yo creo que a veces los científicos se pasan. Cuando se dice que la ciencia demuestra que desde el primer momento un embrión es un ser humano, yo creo que eso no es verdad y la ciencia no puede decir nada ni a favor ni en contra. La ciencia sabe lo que sabe, utiliza las técnicas que tiene y nada más. Y la cuestión no es una cuestión científica, es ética. Lo que me parece absolutamente incorrecto es que unos señores se atribuyan unas prerrogativas que no tienen y que digan «nosotros como científicos». Eso es incorrecto y no se puede decir y esos señores están utilizando la ciencia de un modo que no es correcto. Están manipulando a la gente.

Hay un trasfondo religioso en esos casos..
Están al servicio de creencias, que a mí las creencias me parecen muy respetables, pero no se puede parapetarte detrás de la ciencia para defender esas creencias, y decir a la gente que esas creencias son las que tienen que generalizarse. Eso es una manipulación de la opinión pública absolutamente incorrecta.

Esas creencias se filtran también en las opiniones de científicos que mantienen que la homosexualidad es una enfermedad…
Eso se mantuvo, pero le puedo asegurar que cada vez es más minoritaria la parte de la medicina que lo considera así. En general, en medicina nadie acepta ya que la homosexualidad es una enfermedad. De hecho no está en los catálogos de enfermedades. Hay gente que lo piensa, y alude a razones que no son científicias ni médicas, pero es claro que esa opinión es muy minoritaria.

Otro de los grandes temas para la bioética es la eutanasia ¿Cuál es su postura al respecto?
La bioética tiene como fin madurar las decisiones, deliberar para tomar decisiones prudentes. La bioética no quiere imponer nada, sólo quiere ayudar a reflexionar y que la gente sea responsable de las decisiones que toma. La eutanasia siempre será un curso extremo y antes de ese curso siempre hay que poner otros cursos que son menos lesivos, como la promoción del trato más adecuado a las personas que están en la fase terminal de la vida, un mejor control de síntomas, porque la medicina el síntoma dolor no lo ha manejado muy bien. La frase que dicen tanto los paliativistas «cuando una persona dice que quiere morir lo que está diciendo es que quiere vivir de otra manera» es importante. La eutanasia, se vea como se vea, siempre tendrá que convertirse en la máxima excepción, y la excepción nunca debe ser convertida en regla. La regla tiene que ser intentar dignificar la situación terminal de los pacientes, controlar bien los síntomas y ayudarles a que esas fases finales de la vida las vivan del modo más digno posible. Esto arreglaría la mayor parte de las situaciones y ésa es nuestra obligación primera.

Cuando dice que la medicina no ha manejado bien el síntoma dolor, ¿a qué se refiere?
Quiere decir que la medicina clásica ha considerado que el dolor es un síntoma de que algo no va bien en el organismo del paciente; que, por lo tanto, si siegas el dolor ese síntoma de aviso no lo tienes. Y los médicos siempre han tenido una gran prevención a anular el síntoma dolor porque luego les puede despistar. Les puede hacer no ver cosas que están pasando. Si a eso añade usted que el tratamiento de ciertos dolores exige la utilización de fármacos que pueden crear hábito o toxicomanía, la prevención por parte de los médicos ha sido todavía mayor. Y si a eso añade usted que hemos estado viviendo en una cultura con unas creencias en las cuales el dolor para mucha gente tiene un componente religioso, redentor o positivo, tiene usted tres factores que han hecho que el dolor se haya tratado mal. Esto está cambiando. El cambio que se ha estado produciendo en las últimas décadas es muy importante. Pero hay que partir del hecho de que el dolor se ha tratado muy mal y a las personas que han estado en situación terminal se les ha hecho vivir en un puro ¡ay! Eso no es correcto. Está claro que si colocamos a estas personas en unas situaciones muy complicadas es lógico que digan que quieren que las ayuden a morir. Porque realmente lo que están diciendo es «no quiero vivir así». Esto está cambiando de tal manera que este tema está promoviendo poner en práctica medidas que están haciendo mucho más humano el paso por esas fases terminales y está teniendo un efecto positivo. La situación ideal sería aquella que los pacientse estuvieran tan bien tratados que la eutanasia no fuera necesaria. Y ésa es la obligación nuestra.

¿Y las situaciones en las que no se trata de una fase terminal?
Hay casos en los que no se trata de una enfermedad terminal. Por ejemplo, el caso de Sampedro. Pero estamos en lo mismo, el objetivo es tratar todos los síntomas. No sólo se trata del dolor físico. En cuidados paliativos se habla de una cosa que es el dolor total, que no es sólo físico: es psicológico, es familiar, es social, es espiritual. Y frente al dolor total la estrategia es el control total, de tal modo que en los equipos de cuidados paliativos no hay sólo médicos, sino que hay pastores, está la familia…. Se intenta que por todos los medios, la situación del paciente sea la más confortable, la más digna. Probablemente con esto no se van a resolver todos lo problemas y habrá gente que seguirá pidiendo la eutanasia, casos como los de Sampedro. Pero si esto fuera así, quedaría reducida a lo que tiene que quedar reducida, a una cosa marginal.

http://elprogreso.galiciae.com/nova/29386.html

Fernando Savater defiende una «moratoria» a la hora de avanzar en el campo de la bioética

14:45 – 11/11/2008

El profesor Fernando Savater defendió ayer, durante la jornada inaugural de la Semana Marañón 2008, dedicada a la ‘Vocación y ética. El humanismo en la práctica médica’, y que se celebra hasta el próximo jueves 13 de noviembre en la Residencia de Estudiantes, una «moratoria» a la hora de avanzar en el campo de la bioética.

MADRID, 11 (EUROPA PRESS)

A su juicio, en la bioética se dan dos posturas extremas: la de no tocar nada y la de pensar que todo está permitido. «En el campo de la bioética, hay que darse cuenta y hay que dar cuenta de lo que se hace», explicó. Por este motivo, indicó que es necesario esperar «porque no bastan las buenas intenciones cuando no se sabe adonde podemos llegar».

«No hagamos ya todo lo que se puede hacer, vamos a pensarlo un poco más, no pisemos donde los ángeles temen entrar», advirtió. Así, señaló que «los problemas bioéticos no suelen surgir cuando se trata de curar o paliar males», sino cuando se trata de mejorar: de aumentar la inteligencia o cambiar el carácter.

Lo malo de querer mejorar a las personas por procedimientos genéticos, añadió Savater, «es que eso siempre vendrá de alguien que programará a otros, rompiendo así la simetría y la reciprocidad que caracterizan y deben caracterizar las relaciones entre los seres humanos».

Por su parte, también durante la inauguración, el patrono de la Fundación Gregorio Marañon, el profesor Diego Gracia, que analizó el libro ‘Vocación y ética’ en el que Marañón reivindica la vocación entendida en el sentido radical, recordó que, en su época, la derecha católica defendía unos códigos deontológicos, basados en la ley natural y encaminada a sancionar la conducta de los profesionales.

Frente a esa tendencia, Marañón defiende la vocación como llamada interior, como respuesta al propio destino que se impone desde el fondo insobornable de la persona.

http://ecodiario.eleconomista.es/salud/noticias/855927/11/08/Fernando-Savater-defiende-una-moratoria-a-la-hora-de-avanzar-en-el-campo-de-la-bioetica.html

 

Expertos demandan una formación de mayor calidad en Bioética y denuncian la escasez de materiales didácticos en español

18/09/2008 17:49:38
Comienza en Madrid el V Curso de Formación de Formadores “Bioética 4×4”, organizado por la Fundación de Ciencias de la Salud

Madrid, 17 de septiembre de 2008. Ha comenzado en Madrid el V Curso de Formación de Formadores “Bioética 4×4”, organizado por la Fundación de Ciencias de la Salud. Dirigido a profesionales con formación previa en Bioética y experiencia docente en la materia o participación en comités de ética, el encuentro se desarrolla durante toda la semana y se basa en los materiales de formación del proyecto “Bioética para clínicos”.“Es necesaria una formación de mayor calidad en Bioética”, ha reconocido el profesor Diego Gracia, presidente de la Fundación de Ciencias de la Salud y director del curso. Durante la inauguración, también ha denunciado la escasez de materiales didácticos en español: “lo más fácil y barato hubiera sido traducir los trabajos existentes en lengua inglesa, pero finalmente optamos por rehacerlo todo de nuevo”, tarea que ha llevado varios años.

El objetivo principal de este encuentro es enseñar a profesionales relacionados con la sanidad a manejar dichos materiales, entrenándoles en el manejo de las técnicas docentes en el ámbito clínico. El profesor Gracia opina que “la enseñanza de la bioética no está bien definida en las facultades de Medicina de nuestro país, lo que hace necesarias más iniciativas como ésta”.

Es de destacar el carácter eminentemente práctico del proyecto “Bioética para clínicos”, en el cual se basa el curso. En él se utilizarán herramientas tales como el paciente simulado estandarizado, técnica ésta que constituye uno de los instrumentos educativos y evaluativos más importantes para garantizar que se dispone de las competencias clínicas necesarias en el encuentro médico-paciente.

También han participado en el V Curso de Formación de Formadores “Bioética 4×4” los doctores: Javier Júdez (médico gestor sanitario); Rogelio Altisent, (médico de familia); Javier Barbero (psicólogo); Francesc Borrell (médico de familia); Fernando Carballo (gastroenterólogo); Beatriz Ogando (médico de familia); Manuel de los Reyes (cardiólogo); José Zarco (médico de familia); Concepción Bonet (médico pediatra), y Pablo Simón (médico de familia).

 

“Las iglesias suelen utilizar muy mal los argumentos científicos”

Entrevista con Diego Gracia, doctor filósofo, médico y siquiatra

Diego Gracia Guillén, reconocido internacionalmente como una autoridad en la bioética, es titular de la cátedra de Historia de la Medicina en la Universidad Complutense de Madrid, desde 1979, y es académico de número de la Real Academia Nacional de Medicina, donde ocupa el sillón 41, el de bioética. Nacido en Madrid en 1941, es heredero de una larga tradición de médicos humanistas, discípulo destacado de Xavier Zubiri y Laín Entralgo, y muy cercano a Ignacio Ellacuría. Dedicado a pensar el lado más humano de la medicina, ha encontrado en la bioética un puente para salvar la creciente grieta entre el progreso tecnológico y científico y la siempre más lenta reflexión sobre el ser humano. Esta entrevista, inédita, fue concedida durante su participación en el II Congreso Internacional de Filosofía Xavier Zubiri, desarrollado en la Universidad Centroamericana José Simeón Cañas, del 21 al 24 de junio de 2005.

Élmer L. Menjívar / Colaborador
Fotografía tomada del sitio web
de la Real Academia Nacional de Medicina, España

cartas@elfaro.net
Publicada el 11 de agosto de 2008 – El Faro

Para Diego Gracia la vida es una realidad que no admite simplificaciones, por eso habla con la claridad de un científico, y entre citas de San Pablo, su pasión por la razón aflora cuando se trata de levantar y destruir argumentos. Habla de los debates más recios sobre la relación de la humanidad con la vida. El aborto, la eutanasia, la sexualidad humana y la obsesión por la salud son los temas en los que Gracia intenta argumentar con una finalidad clara, casi un dogma de su fe: “Hay que intentar hacer razonar a la gente. La gente cuando se vuelve razonable se vuelve muy tolerante”.

Alguna gente confunde la bioética con la ética médica.
La medicina en la tradición occidental, que comienza en Grecia con los médicos hipocráticos, ha tenido un cuerpo ético desde el principio. La bioética no tiene nada que ver con la ética médica. El término bioética apareció en 1970. Es un neologismo que introdujo en inglés un biólogo norteamericano (Van Rensselaer) Potter, que falleció en 2001. La bioética no es ética médica. La bioética es el intento de reflexionar sobre los problemas éticos que plantea el desarrollo de las ciencias biomédicas, la biología, la genética, la biología molecular, la ecología, es muchísimo más amplio. No es un nuevo nombre dado a la ética médica. Es, en el fondo, un nuevo modo de plantearse las cuestiones morales, que tiene que ver con el futuro de la vida, con las nuevas generaciones, con el medio ambiente, con los animales, con los seres humanos, con la investigación…

Este es Diego Gracia
  • Licenciado en Medicina y Cirugía (1970) 
  • Premio Extraordinario de Licenciatura (1970) 
  • Doctor en Medicina (1973) 
  • Diplomado en Psicología Clínica (1968) 
  • Especialista en Psiquiatría (1974) 
  • Colaborador Científico por oposición del CSIC (1974), en situación de excedencia voluntaria desde el año 1978. 
  • Profesor Agregado de Historia de la Medicina de la Universidad Complutense de Madrid (1978) 
  • Catedrático de Historia de la Medicina de la Universidad Complutense de Madrid (1979) 
  • Director del Departamento de Historia de la Medicina (1978-1983) 
  • Director del Departamento de Salud Pública e Historia de la Ciencia (1989-1994; 1998-2002) 
  • Director del Master en Bioética de la Universidad Complutense de Madrid (1988-) 
  • Director del Seminario X. Zubiri de la Fundación Banco Urquijo (1972-1988). 
  • Director de la Fundación Xavier Zubiri (1988-) 
  • Académico de Número de la Real Academia Nacional de Medicina de Madrid (1989-)
  • Académico de número de la Academia de Medicina de Santiago de Chile (2001-) 
  • Profesor honorario de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile (1997). 
  • Miembro del Comité Directivo de la Asociación Internacional de Bioética (1992-1995) 
  • Miembro del Consejo Asesor de Sanidad del Ministerio de Sanidad y Consumo (1993-2000) 
  • Miembro del Patronato de la Fundación de Ciencias de la Salud (1990-2003) y Presidente del mismo (2003-) 
  • Miembro de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida del Ministerio de Sanidad y Consumo 
  • Presidente de Comité de Bioética de Castilla y León, creado por Decreto 108/2002, de 12 de septiembre (BOCyL nº 181, de 18 de septiembre de 2002, p. 12121). 
  • Consultor de la Oficina Panamericana de Salud (1997-)
  • Miembro del Comité Científico de la Fundación de Ayuda contra la Drogadicción (2003) 
  • Premio Van Rensselaer Potter de la Federación Latinoamericana de Bioética (2003) 
  • Miembro de la World Commission on the Ethics of Scientific Knowledge and Technology (COMEST) de la Unesco (2004-2007) 
  • Vocal del Consejo Rector del Centro Nacional de Trasplantes y Medicina Regenerativa  
  • Profesor de Humanidades Médicas en la Universidad Carlos III de Madrid. 
  • Profesor del European Bioethics Course de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nimega (Holanda). 
  • Miembro del Core Group del European Master in Bioethics (1999-2000) 
  • Académico Correspondiente de la Real Academia Hispano Americana de Ciencias, Artes y Letras de Cádiz (30 de mayo de 2002) 
  • Doctor Honoris Causa de la Universidad de San Marcos de Lima (2003) 

Vista así, la bioética es una necesidad reciente
Claro, es una necesidad reciente que tiene que ver con varias razones. Una  de ellas tiene que ver con la gran explosión tecnológica que se ha producido en la biología y la medicina en los último 40 años. Por ejemplo, la ingeniería genética: el hecho de que los seres humanos podamos ahora manipular la vida, cosa que nunca había sido posible, es un arma tremenda de doble filo que inmediatamente plantea el problema de si eso que ahora técnicamente se puede hacer, se debe hacer, y en qué condiciones. Sería la relación entre lo que se puede hacer y lo que se debe hacer: No todo lo que es técnicamente posible es éticamente correcto. Pero eso no solo para los médicos, sino también para los ingenieros, los políticos, los investigadores, los ecólogos.

Los aportes de todas estas ciencias que usted menciona están cambiando el concepto de persona, de vida, de humanidad…
Los desarrollos de la biología influyen también en la filosofía. El concepto de persona es un concepto filosófico, no es científico, evidentemente. Pero lo que sí es claro es que los desarrollos científicos obligan a replantear muchos conceptos filosóficos. Eso es igual a lo que pasó a principios del siglo XX con los descubrimientos de la física: la física nuclear y la teoría de la relatividad obligaron a la filosofía a replantearse los conceptos del espacio y del tiempo. La mecánica cuántica replanteó el tema de la materia. Y, claro, el espacio, el tiempo y la materia son conceptos filosóficos, pero no pueden elaborarse con independencia de los datos de la física. Pues aquí sucede lo mismo, el desarrollo de la biología ha hecho que los nuevos datos biológicos tengan que ser tenidos en cuenta en la discusión filosófica. No es que ellos van a resolver el tema, lo tiene que resolver la filosofía, pero la filosofía tiene que tener en cuenta esos datos.

¿Podría comentarnos alguno de los datos científicos recientes a los que se refiere?
Por ejemplo, en el tema del desarrollo del embrión. Sabrá usted que en esto hay una polémica enorme, y que hay dos actitudes. Todo el mundo opina sobre esto, pero no todo el mundo tiene los datos biológicos auténticamente actualizados. La mayor parte de los biólogos lo que piensan es que la información de los genes —que es la información que se transmite con las dos células germinales al óvulo fecundado, que, por tanto está en el llamado cigoto, el embrión— no es toda la información que se necesita para que salga un ser vivo. Se necesita una enorme cantidad de interacciones del medio, de la madre… es una gran cantidad de interacciones. Y solo la interacción de todo eso acaba dando de sí una realidad que llamamos un ser vivo. Dicho de otra manera: un perro no es igual a los genes de un perro.
Los genes de un perro y un perro no son lo mismo. Y con los genes de un perro no sale un perro.

Esas ideas son parte del debate sobre el aborto.

Todo esto es crucial en el tema del aborto. La sociedad está dividida en este tema porque no solo influyen razones científicas, sino creencias también, y todo eso es respetable. Pero desde luego, lo que está claro es que en este momento no es posible pensar como mucha gente piensa: “Todo señor que no acepta que desde el primer momento el embrión es persona o un ser humano, o es tonto, o es un malvado”. Eso no es verdad. La sociedad está dividida y cuando eso pasa y cada uno cree que tiene razones de peso para defender la postura que defiende, lo que hay que hacer es respetar las posturas y no tratar de criminalizar a ninguna. A nadie le obligan a abortar pero tampoco está claro que los antiabortistas puedan obligar a los demás a no abortar.

Es un debate muy complejo por los actores que están involucrados.
Mire usted, en este momento, en el tema del aborto, el debate fundamental no es un debate dentro de las ciencias, es un debate entre ciencia y religión. Esto ya pasó en el siglo XIX con el evolucionismo y otros temas, que son debates que al final acaban resolviéndose. La Iglesia perdió el debate del tema del evolucionismo, después de estar anatematizando por décadas y décadas a los que defendían el evolucionismo. Aquí pasa un poco lo mismo. El debate del aborto es entre la gente que se dedica a este tema en el orden científico y la Iglesia, o las iglesias, que toman posturas muy numantinas, muy a la defensiva. Hay un autor norteamericano, (Richard) Rorty (1931), que dice que las guerras del aborto son las nuevas guerras de religión. No se puede ver el tema del aborto como una guerra científica, sino como una guerra de religión.

¿Científicamente ya está resuelto el tema del aborto?
No es que esté resuelto. Sigue habiendo científicos que opinan de ciertas maneras, pero el gran disenso no se produce dentro de las ciencias, sino que se produce entre ciencia y religión. Ahí, el futuro dirá. Yo creo que los datos de la ciencia van a ser cada vez más apabullantes a favor de la idea de que en el primer momento no puede considerarse que esté toda la información necesaria y suficiente para que surja un nuevo ser y que, por tanto, la aparición de un nuevo ser, que pueda considerarse una persona, necesita de espacio y de tiempo, un proceso constituyente, y luego, una vez constituido, se puede hablar de que es una persona. Pero la idea de que es una persona desde el primer momento irá perdiendo adeptos, ya ha perdido muchísimos, pero irá perdiendo más.

¿Y dónde se ubica el argumento de que en el primer momento, si bien no es una persona constituida, sí es una persona en potencia?
Eso ya es pura filosofía, son conceptos aristotélicos. Además, se entienden tan mal, incluso dentro de la apelación al mismo pensamiento de Aristóteles. En Aristóteles, y en la tradición escolástica, la potencia es siempre potencia de una sustancia, de una realidad ya constituida. Un grano de trigo tiene la potencia de ser una espiga, por tanto, hay una realidad ya constituida que tiene cualidades en potencia que luego se convierten en acto. Pero aquí estamos frente a una cosa distinta. Por ejemplo, un espermatozoide y un óvulo no son un cigoto en potencia, porque no han constituido una sustancia. ¿Qué quiero decir con esto? Que hay que distinguir lo que es potencia y lo que es posibilidad, es decir, antes de que se constituya una realidad los elementos que van a formar parte de ella tienen la posibilidad de ser esa realidad. Así, un espermatozoide y un óvulo no son un cigoto en potencia, porque no han constituido una sustancia, tienen la posibilidad de juntarse y formar un cigoto, pero no son un cigoto en potencia.

La tesis es que, si hay un proceso constituyente, una vez constituida esa realidad, sí que hay cualidades en potencia, pero antes no tiene sentido hablar de que hay un ser humano en potencia. Existe la posibilidad. Todo depende de que las informaciones que van a ser necesarias para que se constituya esa realidad entren en contacto entre sí, o no, y eso dependerá de otras cosas más allá de la voluntad del ser humano.

Otro punto que se discute es el aborto por deformaciones genéticas o por violación…
Las leyes del aborto son de dos tipos. Hay unas leyes que se llaman de plazos, y otras que se llaman de indicación. Las leyes de indicación admiten tres o cuatro indicaciones. Una indicación que admite todo derecho es la indicación de grave daño para la salud física de la madre, es decir, en caso de incompatibilidad entre la vida de la madre y la vida del niño, en general se admite la posibilidad del aborto, eso es tradicional, es antes de las leyes del aborto, se ha admitido en muchas legislaciones. Esa es la indicación médica.

La ley española, por ejemplo, admite dos indicaciones más. Una de ellas es la que se llama indicación moral: en caso de violación. Cuando a una persona la han violado tiene un periodo, que es de muy pocas semanas, porque uno se da cuenta de que lo han violado en seguida y no hay que esperar mucho, se admite el aborto en esas semanas. Esas semanas son un periodo absolutamente temprano, que no hay ni anidación, y en esa etapa es muy difícil hablar de aborto. En obstetricia y ginecología se entiende por aborto cuando se trata de un feto implantado, lo que sucede a las dos semanas. Últimamente se habla de aborto indiscriminadamente, pero médicamente no tiene sentido antes de las dos semanas. Luego hay otra indicación, la eugenésica, el aborto indicado por grave malformación en la estructura del feto, que tiene también un periodo.

Hay una cuarta indicación, esa no está en la española, que es la llamada indicación socioeconómica.  Es cuando un embarazo puede suponer un grave daño para la estabilidad económica y social de la familia.
Luego están las leyes de plazos. La ley norteamericana admite que durante el primer trimestre la mujeres no tienen que exponer ninguna condición, con tal de que lo pidan ellas mismas, y que se sometan a una reflexión para determinar que no es un capricho, y se les da apoyo sicológico para ver si se puede evitar de alguna manera. Porque lo que está claro es que para todo el mundo el aborto es algo negativo que debería evitarse los más posible.

Libros
  • Persona y Enfermedad. Una contribución a la Historia y Teoría de la Antropología Médica, Madrid, Universidad Complutense, 1973. 
  • Teología y Medicina en la obra de Miguel Servet. Villanueva de Sijena, Instituto de Estudios Sijenenses Miguel Servet, 1981; 2ª ed., 2004. 
  • Ética de la calidad de vida. Madrid, Fundación Santa María, 1984. 
  • Voluntad de Verdad: Para leer a Zubiri, Barcelona, Editorial Labor, 1986. 
  • Fundamentos de Bioética, Madrid, Eudema, 1989. 
  • Primum non nocere: El principio de no-maleficencia como fundamento de la ética médica, Madrid, Real Academia Nacional de Medicina, 1990. 
  • Introducción a la Bioética. Bogotá, El Búho, 1991. 
  • Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid, Eudema, 1991. 
  • Ética y vida: Estudios de bioética. Vol. 1: Fundamentación de la bioética. Vol. 2: Bioética clínica. Vol. 3: Ética de los confines de la vida. Vol. 4: Profesión, investigación, justicia sanitaria. Bogotá, El Búho, 1998. 
  • Como arqueros al blanco: Estudios de bioética: 1998-2002. Madrid, Triacastela, 2004. 
  • La deliberación moral. Madrid, Triacastela (en preparación)

¿Hay un momento a partir del cual se pueda hablar de ser humano?
No es nada fácil establecer el momento, pero en cualquier caso, el momento no es muy temprano, pasa bastante tiempo y, desde luego, antes que los órganos fundamentales que son esenciales para la vida no están constituidos, difícilmente se puede decir que se ha logrado esa suficiencia constitucional, término de Zubiri, para poder decir que hay un ser humano en acto.

¿Cómo retoman estos detalles académicos las leyes?
Muchas leyes del aborto —por ejemplo la ley española— son bastante protectoras. Probablemente se quedan antes de esa posible fecha, que en cualquier caso es un tema muy discutido, pero no parece que sea muy pronto que el embrión tiene esa  autonomía y suficiencia biológica para considerarse ya constituido y por tanto sujeto a la condición total de ser humano.

¿Pero cuál es el tiempo en el que más acuerdo existe?
Hay muchas posturas. Desde luego, no desde antes de la anidación, que es al final de las dos semanas. Hay otra teoría, mucha más defendida, que es al final del periodo embrionario, que acaba cuando termina algo que en embriología se llama organogénesis primaria y eso está entre la octava y la novena semana. Es más o menos entre dos y tres meses. Y luego hay autores que dicen que eso no puede lograrse hasta que no se logra una cierta madurez del sistema nervioso que es bastante más tarde.

Hay un axioma religioso que dice: «Solo Dios da la vida y nadie más  puede quitar».
Ese axioma habría que replanteárselo. Empezando por ver qué se entiende por vida, porque hay una vida que es la vida biológica, donde uno se muere cuando deja de latirle el corazón. Pero la vida tiene otros sentidos, por ejemplo, la vida tiene un sentido biográfico. La vida es el argumento que todos vamos escribiendo a lo largo del tiempo. Como decía Ortega y Gasset, todos somos los novelistas de nuestra propia vida. Una novela o una biografía que acaba. La vida es una realidad con argumento, hay que vivirla humanamente. Hay muchas personas mayores que su vida biográfica ha acabado, que dicen: “Si yo ya en esta vida ya he acabado, ya hasta que quiera Dios”. Eso lo decía mi madre. Habría que decir que su vida biológica se prolonga más allá de su vida biográfica.

Así como el principio de la vida, el final también es tema espinoso cuando se habla de la eutanasia.
Hay personas en las que el final de la vida biográfica no solamente se acaba porque ellos crean que se ha acabado, sino porque han perdido su capacidad intelectiva —como pasa en las demencias, en el Alzheimer muy evolucionado—. Esta gente, ¿está viva o no está viva? ¿Eestá humanamente viva o no está humanamente viva? ¿Tenemos las mismas obligaciones con esas personas que tenemos con los niños que hay en la calle? Ahí hay un problema.

Por otra parte, ¿pueden disponer los seres humanos de su muerte? ¿Puede uno decir “Si yo me encuentro en esas condiciones no quiero que se utilicen conmigo medios extraordinarios” o no? Se podrá decir lo que se quiera, pero la humanidad, a veces relativamente sensata, entiende que esas situaciones no son parangonables y que por tanto hay que aceptar que en esas situaciones los seres humanos puedan disponer sobre su vida y decir que no quieren más. También hay que tener en cuenta que las obligaciones morales dependen de la condición de las personas. Tenemos muchas más obligaciones morales con las personas que tienen enfermedades y condiciones sociales que los matan prematuramente, que con aquellas personas que consideran que ya han hecho todo lo que han hecho en la vida.

¿Calidad de vida?
No había querido introducir el tema porque es un poco complicado, pero podemos hacerlo. Se puede definir de varias maneras. De forma subjetiva, mi vida, y depende de los valores que uno tiene. El médico puede considerar que yo tengo una calidad de vida para seguir viviendo, puedo tener un Altheimer prolongado pero me cuidan bien y dice que mi calidad de vida es bueno, pero yo mismo no puedo considerar que no es buena. Una cosa que deteriora mucho la calidad de vida —eso en las personas cultas— es el hecho de depender de los demás, que le tengan que cuidar y ser una carga para los demás.
 

Otras publicaciones

Colaboración en más de 40 libros, de los cuales en varios he sido editor.  Ha publicado más de 150 artículos en revistas especializadas. Miembro del Consejo Editorial de las revistas:

  • Theoretical Medicine
  • Medical Humanities Review
  • Medicine, Health Care and Philosophy
  • NTM-Zeitschrift für Geschichte und Ethik der Naturwissenschaften, Technik und Medizin
  • Medicina Clínica
  • Revista Española de Salud Pública

Ha sido director de Investigación Clínica y Bioética.

Usted menciona a menudo la obsesión por la salud en esta época.
La cultura actual es una cultura basada en la salud, la religión ha perdido mucho de su fuerza, y lo que era antes la salvación se ha trasladado a la salud. De tal manera que estamos todo el tiempo pendientes de la salud y cuidando nuestra salud. Pero el cultivo obsesivo de la salud y la búsqueda obsesiva del bienestar produce malestar. Es decir, si yo me preocupo mucho por estar bien, esa misma preocupación me hace estar mal. Esto está promovido por muchas cosas, hay muchas empresas que tienen mucho interés en obsesionarnos con esto para que compremos cremas y paguemos cosas. La industria de la salud es una industria muy floreciente. La salud hay que gestionarla prudentemente, la prudencia es lo contrario de la obsesión, en el fondo si llegamos a tener un promedio de vida de 80 años y con una calidad de vida bastante buena, pues tendríamos que dar con un canto en los dientes porque somos la primera generación en toda la historia de la humanidad que tenemos esta fortuna. Pero la gente no está contenta, quiere más, a ver si en vez de 80, son 120, y además sin arrugas y me pongo pelo cuando me quede calvo.

¿En el fondo será no querer enfrentar la muerte?
Yo creo que hay que aprender a disfrutar de la vida y la salud pero razonablemente. Hay que saber que la vida tiene término y que uno tiene que envejecer y que vamos perdiendo fuerzas y que se va a morir y no tratar de ocultar estas dimensiones negativas que, al ocultarlas, se van al inconsciente y están ahí generando angustia. Es no querer enfrentar fantasmas. La muerte evidentemente genera angustias, pero ocultarla genera más angustia, y es irracional porque estamos luchando contra un fantasma que es conseguir una vida indefinida, una juventud eterna, y eso se volverá contra nosotros.
 
Otro tema que divide a la sociedad es la homosexualidad, y la ciencia y las iglesias también son debatientes enfrentados.
Las iglesias siempre actúan de la misma manera: consideran que la naturaleza ha creado solo dos sexos y eso no está nada claro. Las iglesias suelen utilizar muy mal los argumentos científicos. ¿Cómo se define un hombre y cómo se define una mujer? No está nada claro. En biología se distinguen los caracteres sexuales en cuatro niveles. Los caracteres primarios, que son los genitales; los secundarios, que son endocrinos; los terciarios, que son ciertas características morfológicas derivadas de lo anterior, y unos caracteres sexuales cuaternarios, que son sicológicos.

Todos esos niveles son realmente ambiguos. Por ejemplo, en la Olimpíada de Barcelona a mí se me planteó una cuestión. Hay que hacer correr en atletismo a los hombres con los hombres y a las mujeres con las mujeres. ¿A quién ponemos del lado de los hombres y a quién del lado de las mujeres? Lo que se les hace es un análisis genético: si tienen cromosomas XX sería hembra y si tiene XY sería varón. Es bien sabido que para ganar una prueba atlética lo más importante no es tener los genes masculino o femeninos, sino el nivel de andróginos, que son caracteres sexuales pero no primarios. Hay gente que tiene los genes femeninos pero produce una gran cantidad de hormonas masculinas. Hay una cosa que se llama testículo feminizado y que está en algunas mujeres. ¿Con quién tiene que correr, con los hombres o con las mujeres? Pues corren con las mujeres y son las que ganan las carreras. Pero esas señoras, endocrinamente, son hombres.
Todo esto es para decirte que yo creo que se simplifican las cosas, y pensar que la homosexualidad es una perversión moral es una teoría que mantiene cierta gente, pero eso no es verdad, es una cosa mucho más complicada  y, curiosamente, no está tan claro qué es eso de ser un hombre y una mujer.

Claro que hay cuestiones intermedias, y hay mezclas, y la homosexualidad se da en la naturaleza, en los humanos y se da en los animales, es decir que esto no es matemático, que somos el resultado de la evolución biológica, no es que Dios haya creado, como dice la Biblia, por aquí a los hombres y por allá a las mujeres, no es así, es mucho más complicado.
 
¿Hay alguna esperanza de que las iglesias u otros actores que configuran la mentalidad de la sociedad quieran y tengan acceso a esta información para reconsiderar todos estos conceptos y discutirlos racionalmente?
Yo le diré cómo actúo yo. Yo no confío mucho en que los que no quieren oír oigan, pero sí estoy convencido de que hay que trabajar dando argumentos y tratando de educar a la gente como si fueran a escuchar. Creo que no hay que perder la esperanza, como decía San Pablo: “Hay que esperar contra toda esperanza”. Y esa es la función, hay que intentar hacer razonar a la gente. La gente, cuando se vuelve razonable, se vuelve muy tolerante, porque la realidad es muy compleja, y los intolerantes suelen serlo porque no son capaces de ver la complejidad de la realidad, creen que lo tienen todo muy claro, y eso porque todo lo simplifican, nada más por eso.

http://www.elfaro.net/secciones/Noticias/20080811/noticias2_20080811.asp

Una guía ética práctica para orientar al profesional sanitario

La objeción de conciencia en el ámbito sanitario es una cuestión muy compleja que generan situaciones difíciles de resolver. Para orientar a los profesionales en esta cuestión la Fundación de Ciencias de la Salud y la Fundación para la Formación de la Organización Médica Colegial (OMC) han editado una guía que lleva por título Ética de la objeción de conciencia.
Redacción 02/06/2008
Como ha señalado Juan José Rodríguez Sendín, secretario general de la OMC y uno de los directores del manual, en la guía, que recoge 33 casos paradigmáticos, el médico no va a encontrar soluciones a su situación particular, pero sí un método de análisis de conflictos éticos. El procedimiento que se propone es la deliberación, cuyo objetivo es la adopción de decisiones prudentes y razonables.

«Es una guía práctica, no teórica; ética y no jurídica, según Diego Gracia, que también ha dirigido los trabajos de la obra. «En ella se parte del principio de que la institución sanitaria debe tener los recursos necesarios para resolver sus conflictos desde dentro», evitando la judicialización en la medida de lo posible.

http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/normativa/es/desarrollo/1129689.html

De los principios a los valores

Antonio Casado da Rocha y Begoña Simón Cortadi

Investigador Ramón y Cajal. Universidad del País Vasco (UPV/EHU) y Comité de Ética Asistencial. Hospital Donostia. San Sebastián.

16 Mayo 2008

La evolución de la metodología en bioética

Diego Gracia se muestra hoy convencido de que el lenguaje originario de la ética no es el de los principios, ni tampoco el de los derechos, sino el de los valores: un lenguaje más complejo, pero también más rico y dúctil.

Referentes bibliográficos 
Procedimientos de decisión en ética clínica 
Esta obra de Diego Gracia expone diversos métodos para el análisis de los procedimientos de toma de decisiones éticas en la práctica clínica: planteamientos principalistas, casuísticos, narrativos, clínicos, sincréticos… Tras pasar revista a todos ellos, el autor analiza críticamente la fundamentación de los mismos a través del estudio de los límites de la racionalidad humana, la busca de un fundamento trascendental para la ética y la estructura del razonamiento moral. El libro concluye con la propuesta de un método que pretende ser útil para todos los profesionales que intervienen en este tipo de decisiones: médicos, gestores, enfermeras, asistentes sociales, etc. Una nueva introducción redactada en 2007 expone la perspectiva actual sobre este libro publicado originalmente en 1991.

En el prólogo a la segunda edición de sus Procedimientos de decisión en ética clínica1, Diego Gracia examina el método para el análisis de problemas morales en medicina propuesto en este libro, publicado originalmente en 1991, y lo sitúa en una tercera vía alternativa al “fundamentalismo” de los que sólo quieren aplicar unos principios inmutables y al “decisionismo” de quienes prefieren no ver más allá del caso particular.

Durante toda la década de los 90, Gracia defendió en diversos foros y publicaciones ese método, que incluía los cuatro principios tradicionales de la bioética: no maleficencia, justicia, respeto por la autonomía y beneficencia. Se trataba de analizar los problemas éticos en toda su complejidad, ponderando los factores que intervienen en un acto o situación concretos con el objetivo de buscar una solución óptima, o, si esto no es posible, la más prudente o menos dañina.

Este método –que se ha usado en los Comités de Ética Asistencial para ayudar a estructurar la deliberación y controlar los sentimientos de miedo y de angustia ante los conflictos– requiere la escucha atenta, el esfuerzo por comprender la situación estudiada, el análisis de los conflictos de valor implicados, la argumentación de los cursos de acción posibles y óptimos, la aclaración del marco legal y el consejo2.

Cuando después de identificar todos los cursos de acción posibles llegaba el momento de hacer un juicio moral para elegir el óptimo, algo en ocasiones nada sencillo, Gracia proponía analizar cada curso de acción en cuatro fases; en la primera se recuerda el principio ético de igual consideración, en la segunda se contrasta cada curso de acción con los principios en juego, y en la tercera con las consecuencias previsibles; finalmente, en la cuarta fase se toma una decisión que tenga en cuenta todo lo anterior3.

Método principialista

Puede decirse que, al menos hasta comienzos de la década del 2000, Gracia asumió buena parte del método principialista como procedimiento en la toma de decisiones. Al asociarse con el conocido planteamiento de Beauchamp y Childress, parecía dar a entender que todos los problemas en bioética iban a girar en torno a la no maleficencia, la beneficencia, la justicia y la autonomía. Pero con ello, Gracia no quería decir que no hubiera otras cuestiones de valor, sino que –al menos en la bioética dominante, la de aquellos dos autores norteamericanos– todas se podían ordenar en torno a esos cuatro principios, que ejercían de “algo así como núcleos de confluencia de todo el universo de valores”4.

Esta posición sigue teniendo muchos defensores, que consideran que el enfoque de los cuatro principios es compatible con un amplio abanico de teorías morales –a veces incompatibles entre sí–, permitiendo cierto equilibrio entre la universalidad de los principios y su especificación o aplicación contextual5.

Pero el método de Gracia no se reduce a los cuatro principios. Para empezar, porque estos han de contrastarse con las particularidades de cada caso y con las consecuencias previsibles de los posibles cursos de acción, en un proceso de deliberación en el que pueden entrar en juego otros valores además de los expresados por los principios. Así, los hay que resumen el método detallando que “la deliberación determina primero los valores en juego, analiza los posibles cursos de acción de acuerdo con su habilidad para realizar los valores identificados, para finalmente observar las posibles consecuencias”, aventurando que de los cuatro principios sólo la no maleficencia es un principio en sentido estricto, por tratarse de una prohibición; el resto, dicen, sería más una lista de procedimientos6.

La importancia cada vez mayor que Gracia concede a la inclusión de los valores se hace también patente en la evolución de sus propuestas metodológicas. En el año 2001, plantea un método para el análisis crítico de casos bioéticos basado en ocho pasos que tratan de equilibrar las demandas de los principios de la bioética con la atención a las consecuencias y demás detalles de cada caso7. Dos años después, introduce un cambio e incorpora a ese modelo la determinación de los valores en conflicto8. En este esquema, que se repite en publicaciones posteriores9, plantea deliberar directamente sobre los valores, algo que posiblemente incluirá cuestiones de no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia, pero que en modo alguno se limitará únicamente a estos cuatro conceptos.

Podría aventurarse que esta recuperación del “lenguaje de los valores” en la metodología de Gracia podría ser un intento de adaptación al nuevo contexto para poder dar respuesta a las necesidades y retos de la bioética española del siglo XXI. Como hemos visto, corrían los años 70 y 80 cuando Gracia y otros comenzaron a impulsar la creación de Comités de Ética similares a los que habían visto en los hospitales en Norteamérica; desde la década anterior la sanidad española experimentaba una fuerte expansión de su sector terciario u hospitalario, priorizando el tratamiento de los pacientes agudos, y por lo tanto en muchos casos era necesario tomar decisiones urgentes y rápidas.

Cambio de contexto

Pero este contexto cambia a partir de finales del siglo XX. Mediante técnicas de trasplantes, diálisis, etc., los avances e investigaciones médicas habían prolongado la esperanza de vida, con el consiguiente envejecimiento de la población, y permitido vivir durante muchos años a pacientes con dolencias hasta hace poco mortales. Ello supuso un aumento considerable de pacientes crónicos, con dolencias que necesitan tratamientos muy prolongados en el tiempo. Todo esto unido a una conversión del centro sanitario en sociosanitario, en el que una parte de la patología tiene naturaleza social, con fenómenos de dependencia, estrés, adicciones, soledad, etc.

Este devenir histórico coincide con la concesión por parte de Gracia de una importancia cada vez mayor a los valores en la educación médica, lo que se hace patente en la evolución de sus propuestas metodológicas para la bioética. Así, en el nuevo prólogo a Procedimientos de decisión en ética clínica confiesa ser cada vez menos afecto a la teoría de los cuatro principios, pues la experiencia le ha demostrado que simplifica en exceso la riqueza de la realidad moral, convirtiendo con demasiada frecuencia el análisis en una mera contienda entre principios. Por ello, hoy se muestra convencido de que el lenguaje originario de la ética no es el de los principios, ni tampoco el de los derechos, sino el de los valores: un lenguaje más complejo, pero también más rico y dúctil.

La explicación de este cambio probablemente no responda a una sola razón, pero sí podría decirse que ambos procesos (el histórico con el peso cada vez mayor del paciente crónico, y el de la inclusión cada vez con más fuerza del lenguaje de los valores) corren paralelos, ya que, como afirma Gracia en ese prólogo, “la realidad nos empuja”. En general, el cambio podría responder a la búsqueda de criterios comunes para una metodología aplicable a los problemas éticos que surgen más allá del ámbito hospitalario, en un espacio sociosanitario en creciente expansión. Conceptos como la justicia o la no maleficencia podrían adquirir matices ligeramente distintos desde disciplinas como el trabajo social, cercanas al ámbito sanitario, pero con tradiciones y métodos propios. El propio Gracia afirma que el proceso de deliberación no puede circunscribirse a los límites de los hospitales y las facultades de medicina; en última instancia, la bioética trata necesariamente de los valores en juego en la salud y la enfermedad, en la vida y la muerte de los seres humanos. Por lo tanto, se trata de un proceso de deliberación sobre los fines individuales y colectivos de la vida humana10, lo que la relaciona con el ámbito tradicional de las humanidades, en particular con la filosofía, la literatura y las artes.

Evolución metodológica

En conclusión, podría decirse que la evolución metodológica de la bioética española está relacionada con algunas características que definen al paciente del siglo XX. Como hemos apuntado ya, el paciente agudo, que fue prioritario durante las décadas de los 70 y 80, requería en muchos casos decisiones urgentes y rápidas para su curación, es decir, el objetivo fundamental era restaurar su salud e intentar que volviera a su situación anterior. Esto cambia en el caso del paciente crónico, que es el propio de este siglo debido en gran parte a los avances científicos y al envejecimiento de la población. El objetivo es ahora mejorar o mantener en lo posible una “vida de calidad”, para lo que deberá seguir en tratamiento períodos de tiempo tan largos que en ocasiones se prolongarán durante toda la vida restante. Por ello, su estado de salud y el posible beneficio del tratamiento están en ocasiones estrechamente relacionados con su estilo de vida y con su sistema de valores. Lo mismo ocurre en los casos en los que se presentan patologías de naturaleza social. En este tipo de pacientes es especialmente importante que los profesionales sanitarios conozcan, tengan en cuenta y reflexionen sobre sus valores a la hora de tomar cualquier decisión relacionada con su salud. Y es en este contexto donde la medicina primaria, familiar y comunitaria adquiere más peso.

No podemos terminar sin abordar algunos problemas relacionados con este cambio de lenguaje. Los principios suelen ser limitados en número y rango de aplicación, con alguna jerarquía interna y susceptibles de conformar un sistema congruente. Por el contrario, los valores son mucho más numerosos, incongruentes y azarosos. ¿Es una verdadera ventaja promover el lenguaje de los valores, o supone abrir una caja de Pandora en la metodología bioética?

Una primera respuesta, general, es que los valores connotan el pluralismo y la diferencia de una manera más acusada que los principios, y que una constelación de valores parece una pintura más ajustada del paisaje moral contemporáneo que la proporcionada por un sistema de principios. El problema con esta posición es que trae consigo la posibilidad de conflictos irresolubles de valores, pues podría ser perfectamente imposible para un agente moral perseguir todo el conjunto de cosas valiosas con las que uno puede comprometerse.

Hay una segunda respuesta, más local. No se puede negar que el paisaje sanitario español es cada vez más rico y diverso; en un contexto pluralista, el lenguaje de los valores permite una mayor flexibilidad que el de los principios. Puede que el lenguaje de los principios posea cierta simetría o elegancia abstracta, pero bien podría tratarse de una ilusión, ya que nuestra vida moral es mucho más compleja y, en ocasiones, carece de esa coherencia formal. El lenguaje de los valores, por el contrario, nos permite movernos con más libertad entre la medicina basada en las pruebas y la basada en las narraciones11, “encontrando en las historias un significado que no puede ser categorizado en sistemas”12.

“Mediante técnicas de trasplantes, diálisis, etc., los avances e investigaciones médicas habían prolongado la esperanza de vida, con el consiguiente envejecimiento de la población, y permitido vivir durante muchos años a pacientes con dolencias hasta hace poco mortales.”

Bibliografía 
1. Gracia D. Procedimientos de decisión en ética clínica. 2ª ed. Madrid: Triacastela; 2007. 
2. Gracia D. La deliberación moral: el método de la ética clínica. Medicina Clínica. 2001;117:20. 
3. Gracia D. Planteamiento general de la bioética. En: Couceiro, editora. Bioética para clínicos. Madrid: Triacastela; 1999. p. 33. 
4. Gracia D. Ética y vida: Estudios de bioética. Fundamentación y enseñanza de la bioética. Bogotá: El Búho; 1998. p. 33. 
5. Gillon R. Ethics needs principles -four can encompass the rest- and respect for autonomy should be ‘first among equals’. Journal of Medical Ethics. 2003; 29:307-312. 
6. Rodríguez del Pozo P, Fins JJ. Iberian influences on Pan-American bioethics. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics. 2006; 15(3): 234. 7. Gracia D. Op.cit. 2001, p. 20. 
8. Gracia D. Ethical case deliberation and decision making. Medicine, Health Care and Philosophy. 2003;6(3):230. 
9. Gracia D. La deliberación moral: el método de la ética clínica. En: Gracia y Júdez, editores. Ética en la práctica clínica. Madrid: Triacastela; 2004. p. 27. 
10. Gracia D. The foundation of medical ethics in the democratic evolution of modern society. En: Viafora, editor. Clinical Bioethics: A Search for the Foundations. Dordrecht: Springer; 2005. p. 38. 
11. Lázaro J. Entre pruebas y narraciones. En: Lázaro y Baca, editores. Hechos y valores en psiquiatría. Madrid: Triacastela; 2003. 
12. Shiffrin JB. A Practical Jurisprudence of Values. Harvard Civil Rights-Civil Liberties Law Review. 2006;41(1):194.

 http://www.jano.es/jano/humanidades/medicas/antonio/casado/da/rocha/begona/simon/cortadi/principios/valores/_f-303+iditem-2803+idtabla-4+tipo-10

En los incentivos el dinero no debe primar sobre los valores

Los valores intrínsecos como la salud o el bienestar deben primar sobre los instrumentales como el dinero, según Diego Gracia, presidente de la Fundación Ciencias de la Salud. A su juicio, «incentivar al profesional basándose sólo en el ahorro es perverso y puede desmotivarle».

Nuria Siles 23/05/2008
«El profesional sanitario se debe a los valores intrínsecos como la salud o el bienestar» y son estos valores los que deben primar en materia de incentivos sobre los instrumentales como el dinero, según Diego Gracia, presidente de la Fundación de Ciencias de la Salud. A su juicio, «no se puede pervertir la función de la medicina, cuyo objetivo directo no es el ánimo de lucro». Así lo ha señalado en la jornada Ética de los incentivos a profesionales sanitarios en el IX Ateneo de Bioética que ha organizado la Fundación de Ciencias de la Salud en Madrid, en la que ha señalado que «incentivar a los profesionales sanitarios basándose sólo en el ahorro de recursos es perverso y puede llegar a desmotivarles».

La compensación económica por objetivos cumplidos es cada vez más frecuente en el ámbito sanitario. Lleva aparejadas ventajas como la reducción de costes de hospitalización, de lista de espera, de farmacia, etc. y una percepción monetaria para los profesionales, pero, ¿qué hay de las deventajas? ¿cómo encaja todo eso desde el punto de vista de la bioética?

En relación con los incentivos se puede adoptar una postura de demonización o de trivialización. Según Diego Gracia, ninguna de ellas es de recibo. «Hay incentivos que son correctos, como el apoyo a labores de formación continuada por parte de la industria farmacéutica, y otros que no lo son. Cuando son perversos, los profesionales no los pueden aceptar». No obstante, considera que «están reaccionando y empiezan ya a criticar a compañeros que se dejan comprar de algún modo por parte de otras instituciones».

La Administración también debe reflexionar en torno a esta cuestión: «no se pueden establecer incentivos directos al ahorro».

Cada una de las partes implicadas tiene que reaccionar y cumplir con su obligación. La industria farmacéutica tiene también su responsabilidad, «aunque ahora las cosas están mejorando un poco porque se están elaborando códigos éticos». No obstante, a pesar de que se están haciendo algunos avances, aún queda camino por recorrer. Según Francesc Borrell, vocal del Consejo Consultivo de Bioética de la Generalitat de Cataluña y moderador del debate, «los profesionales nos tenemos que implicar más exigiendo un buen diseño de los incentivos. No basta con protestar por lo bajini; hay que decir las cosas si creemos que están mal.

Por su parte, los gerentes tienen que estar dispuestos a escuchar. «No vale decir esto es lo que hay, y si no quieren que no lo hagan».

Los incentivos han entrado en el mundo de la gestión con mucha fuerza porque tienen una gran utilidad, pero el problema es que «se trata de una metodología que se está iniciando, y por lo tanto, tiene un grado de iatrogenia muy alto. Eso es lo que no se percibe desde el ámbito de la gerencia y es lo que los profesionales tenemos que destacarle y a veces no lo hacemos», concluye Borrell.

Los valores en la obra de Diego Gracia

Antonio Casado da Rocha y Begoña Simón Cortadi

Investigador Ramón y Cajal. Universidad del País Vasco (UPV/EHU) y Comité de Ética Asistencial. Hospital Donostia. San Sebastián.

09 Mayo 2008

No hay manera de eludir su estudio en medicina

La tesis general de que no hay hechos sin valores se hace especialmente visible en el caso de la salud y la enfermedad.

Referentes bibliográficos
Fundamentos de bioética
Ambicioso y magistral intento de fundamentar los juicios morales en el ámbito médico desde una doble perspectiva: la histórica y la sistemática. Éstos son sus grandes capítulos:

I. Historia de la bioética
1. La tradición médica y el criterio del bien del enfermo. El paternalismo médico.
2. La tradición jurídica y el criterio de autonomía. Los derechos del enfermo.
3. La tradición política y el criterio de justicia: el bien de terceros.

II. Bioética fundamental
4. Fundamentación de la bioética.
5. El método de la bioética.
6. Bioética mínima.
www.triacastela.com

Si hay un tema que acompaña la propuesta bioética de Diego Gracia desde sus comienzos es el de los valores. Ya en Fundamentos de bioética se hacía eco de la llamada a la responsabilidad planteada por Max Weber ante los conflictos de valores. Tras casi veinte años respondiendo a esa llamada, Gracia concluía una conferencia reciente proponiendo la deliberación moral como método para analizar los conflictos, buscar la ordenación más razonable de los valores en juego y así buscar su solución más prudente: “Aprender a deliberar es el gran objetivo de la bioética clínica. Y los comités de ética asistencial deben verse como comités de deliberación”1.

El punto de partida de Gracia es la inexistencia de hechos puros, libres de valores. Ambos conceptos aparecen siempre íntimamente unidos, porque ni hay ni puede haber hecho sin valor; por lo tanto, es insensato e ingenuo el empeño de reducir todos los problemas al primero de los niveles, el de los hechos. Si los hechos tienen importancia, mucha más tienen los valores, descritos como “lo más trascendental de nuestra vida, lo que la dota de contenido y la hace única, irrepetible y distinta a las demás”. Es en los valores dónde se expresa nuestra identidad personal, lo que hace que nuestra vida sea nuestra y de nadie más, “o que sea la de cada uno a diferencia de todas las demás”2.

La importancia del estudio de los valores como tales no siempre ha estado tan clara. El positivismo científico entendió el hecho, el dato objetivo, como valor supremo e intentó aplicarlo a todos los saberes, también a los humanísticos. Ello no quiere decir que se prescindiera de los valores, algo imposible hasta para un positivista, sino que se estudiaron los fenómenos culturales no como valores sino como hechos. Este positivismo llegó también a las facultades de medicina y se fue aplicando a la historia de la medicina, a la sociología o a la antropología médica3.

Tras la crisis del positivismo, Loren Graham afirma que la tarea actual es reconocer “lo erróneo de la ciencia libre de valores que prevaleció en generaciones pasadas, y el carácter igualmente erróneo del punto de vista contrario, el de que ‘todo en la ciencia está cargado de valores’”4. Sólo así la próxima generación podrá encontrar un método para vivir con las crecientes tendencias “expansionistas” sin huir al “restriccionismo” o, lo que es peor, produciendo un rechazo violento de la ciencia. Los restriccionistas ven la ciencia como algo autónomo y separado de los valores, mientras que los expansionistas sostienen que la ciencia tiene implicaciones inevitables para los valores y viceversa; esta última es la posición que Graham y Gracia juzgan más razonable, aunque también advierten del riesgo de que valores externos se introduzcan perniciosamente en la práctica médica. Por ello, Gracia defiende un “expansionismo crítico” en el que la filosofía ha de formar parte de la educación médica, para así juzgar apropiadamente los valores y proteger a la medicina.

Salud y enfermedad
No hay manera de eludir el estudio de los valores en medicina, porque la tesis general de que no hay hechos sin valores se hace especialmente visible en el caso de la salud y la enfermedad: esos fenómenos son hechos (anatómicos, fisiológicos, bioquímicos, etc.) pero también sucesos humanos llenos de valoraciones económicas, estéticas, éticas, jurídicas, religiosas, etc. Gracia considera imposible conocer una enfermedad o entender a un enfermo haciendo abstracción de todas esas dimensiones5 y considera ya “una opción de valor” que lo importante en la definición de salud y la enfermedad sean los “hechos biológicos”6. Por ello, el médico práctico no ha de atenerse sólo a los hechos, sino que debe tener en cuenta los valores de sus pacientes7.

La importancia de este tema es tal que Gracia llega a definir el respeto a los valores de los pacientes y su objetivación como la tarea más importante que afronta la medicina española, afirmando que la humanización de los profesionales de la salud consiste en incluir el mundo de los valores en su actividad. Si la bioética en general surgió en las sociedades occidentales en los últimos años sesenta como algo ligado al debate social sobre los valores, la bioética médica debe entenderse como el lugar de debate de los problemas de valor relativos a la gestión del cuerpo humano y de la vida. Su objeto será educar –tanto a los profesionales como a los usuarios de los servicios de salud– en las cuestiones de valor relativas a la gestión de la vida y del cuerpo, de la salud y la enfermedad8.

Sin embargo, a pesar de la importancia que tiene en la medicina el mundo de los valores, y por tanto la gran utilidad que para el profesional tendría su estudio, Gracia detecta un déficit en la formación de los médicos en este ámbito. Esto hace que en ocasiones dichos profesionales se encuentren ante situaciones “que nos dejan perplejos y ante las que no sabemos qué decisión tomar”9. En esos casos sería de gran ayuda la formación en humanidades médicas, que son las que se encargan del estudio de los valores en el ámbito de la medicina10. Estas humanidades engloban disciplinas tales como la antropología médica, la comunicación médica, el derecho sanitario, la economía de la salud, la educación médica, la estética médica (literatura y arte en general), la historia de la medicina, la psico(pato)logía, la sociología de la salud, la teoría y filosofía de la medicina, y, en general, la lógica, la filosofía de la ciencia, la axiología y la filosofía práctica; en particular, la ética11. Y dentro de ella, la bioética, ya que si ésta quiere ser algo “es, precisamente, una ayuda para el correcto manejo de los valores en la toma de decisiones sanitarias”12.

Diálogo: intercambio de razones
Un ejemplo del peso que tiene la filosofía en esta formación está en los métodos utilizados en el estudio del mundo del valor, que no son otros que los que siempre se han utilizado en esta disciplina. Gracia recuerda a Sócrates, que en las reuniones con sus amigos, contrincantes y discípulos en el ágora de Atenas no hacía otra cosa que discutir sobre valores, afirmando que su método era el diálogo entendido como intercambio de razones13. Sobre los valores se pueden dar razones, y además ese intercambio o diálogo puede aumentar nuestro conocimiento sobre el tema que se va a tratar, porque los valores “tienen su lógica” y, aunque en ellos tengan un papel factores no racionales, tampoco pueden ser completamente irracionales14.

Gracia recuerda a Sócrates como un buscador de la verdad que nunca creyó poseerla. Por ello afirma que “no se trata de que todos tengamos los mismos valores; se trata de que todos reflexionemos sobre nuestros valores y optemos por los mejores, aun a sabiendas de que nuestro punto de vista no es absoluto, que no los podemos defender de modo apodíctico, ni por tanto demostrar, y que los valores de los demás pueden ser tan buenos o mejores que los nuestros, y que si guardan una mínima coherencia merecen respeto”15.

Ésa es la base de la deliberación, la reflexión intelectual sobre los valores para, a través de un proceso de reflexión y ponderación, poder tomar decisiones prudentes. Esta deliberación es también la base de la responsabilidad, y por ello Gracia entiende que ser responsable no es sólo un problema de inteligencia o razonamiento formal, sino algo mucho más complejo que incluye también emociones, esperanzas, creencias, deseos, tradiciones y valores. La educación en la responsabilidad, es decir, en los valores y la deliberación, se presenta como la receta para muchos problemas (por ejemplo, el del consumo abusivo de drogas), y es por eso por lo que Gracia plantea la necesidad de promoverla desde la escuela primaria o incluso antes. “No hay otro enfoque radical que el de la prevención”, asegura. “Y ésta pasa por la educación en los valores y la promoción de la responsabilidad”16.

Finalmente, el estudio de los valores adquiere una importancia mayor en el contexto de la planificación de los cuidados de los enfermos crónicos. Al igual que buena parte de la bioética médica a partir de Beauchamp y Childress, Gracia asumió inicialmente el método principialista como parte del procedimiento para la toma de decisiones, complementándolo con la consideración de las consecuencias previsibles de los cursos de acción propuestos. Esto es bien sabido, pero además Gracia ha aportado razones para entender la gran rapidez y extensión de la aceptación de esta teoría. Como hemos visto, la bioética surgió en torno a las décadas de los sesenta y setenta del pasado siglo; la política sanitaria de esos años apostó por la hospitalización y tecnologización de la sanidad y por tanto dio prioridad al tratamiento de las enfermedades agudas en detrimento de las crónicas.

Lenguaje de los principios
El lenguaje de los principios y las consecuencias es el idóneo para las decisiones urgentes y la toma de decisiones rápidas propias de la medicina terciaria. Sin embargo, este lenguaje se muestra insuficiente cuando se trata de las enfermedades crónicas y de la medicina primaria, casos en los que el objetivo no es tanto el tratamiento de problemas puntuales, sino el trabajo a medio o largo plazo. El mundo de los valores tiene aquí mayor amplitud y complejidad que en el caso de la medicina terciaria, ya que ha de tener en cuenta no sólo los de un individuo, sino los de todo un contexto social17 e incluso, en el caso de las enfermedades crónicas, “tiene que ver muchas veces con la asunción por parte del paciente de nuevos criterios de valor”18.

Los valores, por tanto, no son entidades aisladas e inmóviles. Estudiarlos requiere atender a su dinámica, a la manera en que se transforman, tanto en el ámbito social como en el personal. En este último caso, es ilustrativo recordar las así llamadas “historias de valores” que a veces se incluyen en los documentos de voluntades anticipadas o directrices previas. Si tales documentos a menudo expresan lo que el paciente no quiere que se le haga, la “historia de valores” va más allá, recogiendo lo que el paciente quiere, es decir, haciendo explícito su sistema de valores. Como ha indicado el propio Gracia19, los documentos de esa clase –dentro de un proceso de planificación anticipada de los cuidados que ayuda a acordar con el paciente la asistencia sanitaria que se le va a prestar– son un instrumento llamado a desempeñar un papel muy importante en la asistencia sanitaria del futuro cercano.

“Gracia detecta un déficit en la formación de los médicos en este ámbito. Ello origina que en ocasiones estos profesionales se encuentren ante situaciones que nos dejan perplejos y ante las que no sabemos qué decisión tomar.”

Bibliografía

1. Gracia D. Ética y calidad asistencial. En: Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, editores. Curso de Actualización Pediatría 2008. Madrid: Exlibris; 2008. p. 101.

2. Gracia D. Como arqueros al blanco. Estudios de bioética. Madrid: Triacastela; 2004. p. 345, 339.

3. Gracia D. Contribución de las Humanidades Médicas a la formación del médico. Humanitas – Humanidades Médicas [tema del mes on-line]. 2006 [citado 12 marzo de 2008]; 1:16,21. Disponible en: http://www.fundacionmhm.org/www_humanitas_ es_numero1/revista.htm.

4. Gracia D. Hechos y valores en la práctica y en la ciencia médicas. En: Lázaro y Baca, editores. Hechos y valores en psiquiatría. Madrid: Triacastela; 2003. p. 66.

5. Gracia D. Op. cit. 2006, p. 23.

6. Gracia D. Op. cit. 2004, p. 340.

7. Gracia D. Op. cit. 2003, p. 48.

8. Gracia D. Op. cit. 2004, p. 412, 91.

9. Ibíd., p. 98.

10. Gracia D. Op. cit. 2006, p. 24.

11. Lázaro J. Las humanidades médicas en la práctica clínica actual. Jano. 2000; 1326:76-7.

12. Gracia D. Op. cit. 2004, p. 329.

13. Gracia D. Op. cit. 2006, p. 25.

14. Gracia D. Op. cit. 2008, p. 100.

15. Gracia D. Op. cit. 2006, p. 26.

16. Gracia D. Responsabilidad ante las drogas. Conferencia de Clausura del IV Congreso Anual de la Fundación de Ayuda contra la Drogadicción “Sociedad, Familia y Drogas”. Madrid; 2006. p. 317.

17. Gracia D. Ética y vida: Estudios de bioética. Bioética Clínica. Bogotá: El Búho; 1998. p. 100.

18. Gracia D. Op. cit. 2004, p. 325.

19. Ibíd., p. 411.

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