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Pablo Simón, experto en bioética y profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública, ha respondido a todas las preguntas de los lectores. Consulte aquí sus respuestas íntegras.
LA OPINIÓN. – ¿No cree usted que se corre el riesgo, con todos los avances en genética, de que los gobiernos puedan tener acceso a crear seres humanos según sus conveniencias, aunque parezca aún cienca ficción?
– Muchísimas gracias por su pregunta. Mi opinión es que la tecnología no es buena o mala en sí. Lo que puede ser bueno o malo es el uso que se le dé. Pero para eso estamos los ciudadanos, para exigir, mediante nuestro voto u otras formas de participación, que los gobiernos hagan un buen uso de la tecnología. Un buen mecanismo, aunque no el único, es aprobar leyes que las regulen. Por ejemplo, en Europa y en España, está ya prohibido por ley que se creen embriones artificialmente sólo con el objetivo de investigar con ellos. También esta prohibida la clonación de seres humanos. Si alguien lo hace, sea a titulo privado o en el marco de una institución pública, estará cometiendo un delito. Fortalecer todos los mecanismos de control es una responsabilidad que todos los ciudadanos tenemos que asumir
– ¿Qué opinión le merece el doctor Montes del hospital de Leganés?
– Gracias por participar. El doctor Montes me parece un gran profesional que ha sido víctima de una estrategia de acoso y derribo fundamentalmente por causas políticas. Los dos Autos judiciales de archivo de las diligencias confirman que la actuación profesional fue totalmente correcta. El entonces Consejero de Sanidad de, la Comunidad de Madrid debía haber asumido sus responsabilidades al respecto. El no haberlo hecho me parece un acto de indignidad ética y política. Pero más allá del daño que se ha producido al Dr.Montes y sus compañeros, lo que me parece más terrible del caso es el daño que se ha hecho a los cuidados paliativos y, especialmente, a la práctica médica de la sedación paliativa. Se ha generado desconfianza hacia los profesionales, y estos se han sentido inseguros. La llamada Ley de Muerte Digna de Andalucía viene a tratar de restaurar la confianza respecto a esta práctica, dándole pleno respaldo jurídico.
– ¿A qué denomina exactamente usted muerte digna?
– Le agradezco enormemente que haga usted esta pregunta porque es verdad que la idea de «muerte digna» a veces no es muy clara. Trataré de decirle mi opinión. Es un concepto un poco filosófico. La idea de muerte digna debe estar vinculada a la de vida digna. Todos los seres humanos aspiramos a vivir dignamente, esto es, dando pleno sentido a nuestra biografía. Esto precisa que disfrutemos de una serie de condiciones que nos permitan desarrollar esto. Los contenidos de la Declaración Universal de los Derechos Humanos pueden ser una buen listado de las cosas que nos hacen vivir dignamente. Bueno, pues en este sentido hablamos de muerte digna como de esa forma de muerte que nos permita concluir nuestra vida, cerrar nuestra biografía dándole sentido, sentido humano. ¿Qué contenidos tiene esta idea de muerte digna? Pues hay acuerdo yo diría que unánime en que significa morir con el mínimo sufrimiento físico, psicológico y espiritual que sea posible, morir acompañado de los seres queridos, morir dormido, sedado, si uno lo quiere, etc. Sólo hay un contenido sobre el que no hay acuerdo: si forma parte del ideal de muerte digna el derecho a que alguien ponga fin a mi vida cuando yo lo solicito. Este es el tema de la eutanasia y el suicidio asistido, algo que, por cierto, no regula la llamada «Ley de Muerte Digna de Andalucía».
– ¿Es ético estar en contra de la investigación con células madre que puedan evitar enfermedades como la diabetes o el parkinson?
– Muchísimas gracias por su pregunta. Yo creo que las personas puede expresar libremente sus opiniones en todas las materias mientras no ofendan a otros. También, sobre todo diría yo, se puede hacer en el campo de la ética. Yo creo que tenemos que aprender a convivir con la discrepancia y la controversia mientras se haga desde el respeto. La cuestión de las células madre es complicada, sobre todo si hablamos de células madre extraídas de embriones, por ejemplo de los embriones congelados sobrantes de los programas de fecundación in Vitro. Hay personas que consideran que los embriones son iguales a cualquiera de nosotros. Es decir, consideran que no hay ninguna diferencia entre un ovulo recién fecundado, un embrión de dos semanas, un feto de 4 meses de vida, un recién nacido, una niño de 7 años y una persona de 56 años. Esta es, por ejemplo, la postura de la Iglesia Católica. Para estas personas, extraer las células madres de los embriones, lo que implica su muerte, es algo inaceptable. Sin embargo no se oponen a que se investigue con células madre extraídas de personas adultas, por ejemplo de la médula ósea, algo que es posible pero quizás no tan sencillo y efectivo como extraerlas de embriones.
Yo no comparto esta opinión, porque creo que es difícil de etiquetar como personas a los embriones y no tengo problema a que se haga investigación con células madre extraidas de embriones congelados. Pero puedo entender los argumentos de los demás y los respeto.
– ¿Por qué Andalucía está a la cabeza en la investigación biogenética, se hacen centros como el Genyo del PTS y sin embargo, los hospitales están sin especialistas y cuando llega el verano el caos es total?
– Le agradezco mucho su pregunta y su participación en este chat. Creo que las dos cosas de las que habla son distintas. El problema de la falta de especialistas, de médicos en general, en los periodos vacacionales no es un problema exclusivo de Andalucía. Todas las Comunidades Autónomas lo tienen , es un problema nacional que tiene que ver con forma en la que se ha regulado el acceso a la carrera de medicina en este país en los últimos 25 años. Por tanto no es algo achacable, en primer lugar, a «mala gestión» por parte de la Consejería de Salud. Cualquier otro Gobierno, de cualquier otro partido, se vería enfrentado al mismo problema y con el mismo estrechísimo margen de maniobra. Por tanto, no se soluciona con dinero, es decir, quitando dinero del Genyo para contratar «más médicos». Sencillamente porque el problema principal es que no los hay.
– ¿Cómo se resuelve un conflicto ético en el campo de la salud? ¿Hay manuales de cabecera o algo parecido para ayudar a discernir lo que es ético y lo que no?
– Su pregunta me resulta especialmente interesante. Yo soy médico de familia, pero actualmente trabajo como profesor de Bioética. La Bioética es una disciplina que apareció en los Estados Unidos en 1970. Era una respuesta a la necesidad de buscar salida a la dificultad para afrontar los problemas morales del acelerado desarrollo de la tecnología médica en marcos de un pluralismo moral extremo: cirujano agnóstico republicano, médico judío demócrata, enfermera protestante, trabajadora social musulmana, paciente afroamericano, etc, etc. El objetivo era tratar de generar procedimientos que permitieran conciliar diferentes puntos de vista morales. Y desde entonces en esa línea se viene trabajando. Una de las herramientas de trabajo más importantes son los llamados «Comités de Ética». Son grupos formados por profesionales de diferente tipo (médicos, enfermeras, trabajadores sociales, etc) que tratan de ayudar a los profesionales y los pacientes a ponerse de acuerdo sobre lo que resulta más correcto hacer a la luz de una serie de principios éticos generales, por ejemplo, los derechos de los pacientes. Una de mis tareas principales en la Escuela Andaluza de Salud Pública es entrenar a los profesionales que forman parte de estos Comités en los hospitales y distritos sanitarios de Andalucía.
– ¿Tiene alguna explicación que se respete la objeción de conciencia en materias como el aborto o la píldora del día después y que, en el caso de la futura ley de la muerte digna no sea así?
– Muchísimas gracias por participar en este chat. Su pregunta es tan interesante como complicada. Trataré de explicarle cómo lo veo yo. No es que la llamada «Ley de Muerte Digna de Andalucía» no vaya a respetar la objeción de conciencia. Lo que se está debatiendo es si debe o no regularla explícitamente. Es decir, el debate consiste en decidir si es necesario o no incluir algún artículo que la contemple o dejarlo sin una regulación jurídica explícita, como está precisamente en los casos que usted dice. No hay ninguna ley en España, ni general ni autonómica, que regule la objeción de conciencia. Hay por lo tanto, en primer lugar, un problema de inseguridad jurídica: no hay ningún antecedente o modelo al que «agarrarse» para regular la objeción de conciencia en el caso de la «muerte digna». Uno de los motivos por los que no existe regulación jurídica de este tema es porque, en cierta manera, es contradictorio: regular por Ley el incumplimiento de la Ley. Parece un acertijo, una paradoja.
Yo creo que existe el «derecho a la objeción de conciencia» de los profesionales, pero eso es, ante todo, más que un derecho «jurídico» una actitud moral que debe ejercerse responsable y coherentemente. Y lo que es más importante, no es un derecho absoluto. Esto quiere decir que lo que no puede implicar es que, por respetarlo, se conculquen de forma sistemática los derechos de los pacientes. Como está sucediendo, por ejemplo, en los casos que usted comenta.
– Eutanasia activa y pasiva, limitación de esfuerzo terapéutico… ¿no son demasiados nombres para referirse a la misma cosa?
– El sustituir el nombre «eutanasia pasiva» por «limitación de esfuerzo terapéutico» es un intento de evitar que se confunda con la «eutanasia» de verdad, la que usted denomina «eutanasia activa». Es importante diferenciarla porque, así como la «eutanasia activa» es algo que hoy por hoy es un delito tipificado por el Código penal español, eso no sucede en el caso de la «limitación del esfuerzo terapéutico». Desde el punto de vista ético sucede algo parecido: la eutanasia «activa» es algo sobre lo que no existe acuerdo acerca de si está bien o mal y, sin embargo, sí existe un acuerdo bastante generalizado acerca de lo correcto de la «limitación del esfuerzo terapéutico». Llamar a ambas actuaciones «eutanasia» infunde confusión en mucha gente y puede generar el rechazo de actuaciones de los profesionales que son ética y jurídicamente correctas. En general hoy en día, en Bioética, tendemos a diferenciar cinco «escenarios» o situaciones diferentes en torno a la atención sanitaria al final de la vida: 1) eutanasia y suicidio asistido; 2) limitación del esfuerzo terapéutico; 3) rechazo de tratamiento; 4) sedación paliativa; 5) suspensión de la atención médica cuando el paciente entra en muerte cerebral. Sólo el primero de ellos está en discusión y es un delito. Los otros cuatro están aceptados y son los que trata de regular la llamada «Ley de Muerte Digna de Andalucía».
– ¿Cuál es su opinión sobre el reciente nacimiento de un niño para que con la sangre de su cordón umbilical se pueda salvar a su hermano?
– Gracias por su pregunta. Me parece una magnífica noticia. Creo que es un buen ejemplo de cómo las tecnologías médicas punteras, que a veces nos producen miedo o vértigo, pueden ser utilizadas para aumentar la vida y la salud. Hay personas que pueden considerar que, en este caso, se está utilizando a ese niño como un medio, como una mera mercancía para otro fin que no es él mismo, como es salvar la vida de su hermano. Pero yo no comparto esa opinión. Primero porque lo que ha permitido esta técnica es, en primer lugar, conseguir que nazca este niño sin la enfermedad hereditaria que padece la familia. Lo primero ha sido, por tanto, buscar al niño por sí mismo, pero libre de enfermedad. Luego, además, este niño podrá ayudar a que su hermano se salve. Me parece que esto último es un acto adicional de amor de sus padres hacia el niño enfermo y, estoy seguro, que el propio niño nacido sano así lo verá también en el futuro.
– El caso de Inmaculada Echevarría desató mucha polémica en su día. ¿Cree que la nueva ley impedirá que se den situaciones como esta?
– Gracias por su pregunta. Uno de las razones que en su día adujo la Consejera de Salud al explicar por qué iba a impulsar esta ley era precisamente evitar que situaciones como las del caso de Inmaculada pudieran volver a producirse. Lo mismo respecto al caso de las sedaciones de Leganés. Esta ley pretende dar seguridad jurídica tanto a los pacientes como a los profesionales a la hora de aceptar el rechazo de tratamiento por parte de los pacientes (Caso Inmaculada), la práctica de la sedación paliativa (Caso Leganés) y la limitación del esfuerzo terapéutico. Yo creo que va a ser una magnífica utilidad jurídica.
– ¿Es lo mismo muerte digna que eutanasia?
– Gracias por participar. Su pregunta es muy interesante y necesaria. La eutanasia es uno de los posibles contenidos del ideal de «muerte digna». En la eutanasia las personas piden voluntariamente que el profesional ponga fin a su vida administrándole alguna sustancia letal, porque su enfermedad le produce un sufrimiento inaguantable. Pero así cómo hay otros contenidos que en general son aceptados por todo el mundo, por todas las personas inclusive con convicciones morales o religiosas muy diferentes, éste contenido no es aceptado por todos. Es más, algunos colectivos, como la Iglesia Católica, rechazan totalmente que sean formas de «muerte digna». Los contenidos del ideal de «muerte digna» que sí son mayoritariamente aceptados son por ejemplo, éstos: Morir con el mínimo sufrimiento físico, psíquico o espiritual. Morir acompañado de los seres queridos. Morir bien informado si se desea y no en la mentira falsamente compasiva. Morir pudiendo rechazar los tratamientos que no se quieren. Morir habiéndolo preparado mediante un Testamento Vital. Morir en la intimidad personal y familiar. Morir sin que el profesional, con buena intención pero errado, se obstine en mantener tratamientos que ya no son útiles y sólo alargan el fin. Morir en casa si se puede. Morir dormido si uno lo solicita. Morir bien cuidado. Morir a tiempo. Morir en paz.
– ¿Qué le parece la película Mar Adentro, que se basó en la historia Ramón Sampedro?
– Gracias por su pregunta. Me parece una película bellísima, donde se relata de una forma muy sensible la historia de una persona muy valiente y a la que admiro mucho: Javier sampedro. Javier Bardem está, sencillamente, genial. Es, hoy por hoy, una de mis películas favoritas, que he visto varias veces y no me cansaré de ver. Lo único que ya critiqué en su día de esta película es que caricaturiza excesivamente a todos los que se oponían a la petición de Ramón Sampedro. Es tronchante, pero injusta y sesgada, la escena del sacerdote tetrapléjico, protagonizado por el inolvidable Jose María Pou. Hay aquí una carga ideológica al presentar los hechos que el inigualable director habría debido evitar, para dejar al espectador que sacara sus propias y personales conclusiones.
– Hola, soy Raúl, desde Armilla. ¿Las posturas ultraconservadoras religiosas se han convertido en la nueva «Inquisición», que como a Galileo, quisieron frenarle en sus investigación, en este caso, en reproducción asistida, genética, investigación de celulas-madre,…? ¿Vd. forma parte de esa «Inquisición»? Gracias.
– Gracias por participar. Yo creo que en este país tenemos todavía que aprender a aceptar las discrepancias en temas de moral. Esto es lo que llamamos pluralismo moral, algo típico de las sociedades liberales y democráticas en las que vivimos. Consiste en aceptar la libre concurrencia de todas las opiniones morales personales y colectivas en el espacio público, con el objeto de deliberar y consensuar los mínimos éticos y jurídicos que deben configurar dicho espacio como un marco de convivencia en paz y libertad. Dos requisitos formales debe cumplir cualquier posición moral particular para entrar en dicho debate. Uno es no ejercer ninguna forma de violencia para imponer su punto de vista, sino argumentar desde el respeto a los demás. Otro reconocer a todos los demás como interlocutores válidos en condiciones de simetría moral. Negar al otro la posibilidad de expresar su punto de vista moral cuando cumple las condiciones anteriores, aunque esté fundamentado religiosamente, es un acto de intolerancia. Negárselo, precisamente por estar fundado religiosamente, es un acto de dogmatismo moral. Es el mismo fundamentalismo que ha practicado durante siglos la Iglesia Católica oficial al negar a los no creyentes la posibilidad de ser interlocutores y actores de la vida moral, pero ahora de signo contrario. Por eso no apoyo ninguna «Inquisición», ni la de la Iglesia Católica, ni tampoco la de los que se sitúan exactamente en el polo opuesto. Y siempre lucharé contra ellas, contra toda forma de dogmatismo y autoritarismo, de derechas o de izquierdas, religioso o «agnóstico»?
– Hace unos meses hubo una polémica por la inclusión de los capellanes hospitalarios de la Comunidad de Madrid en comisiones éticas de los hospitales. ¿Cúal es la situación en Andalucía? ¿Intervienen sacerdotes o clérigos de otras religiones en los debates que pueden afectar a la salud de una persona? ¿Puede un paciente objetar a su presencia en estos comités? Gracias.
– Gracias por su pregunta. Es difícil de contestar porque es una cuestión compleja. No puedo decirle exactamente cuál es la situación en los Comités de Andalucía. No es algo definido en la regulación jurídica de los Comités, ni para apoyar ni para prohibir la presencia de sacerdotes. Por mi parte, como expreso en la Tribuna que le comento y cumpliendo las condiciones que ahí enuncio, yo no veo problema. Tampoco vería problema en que, si usted deseara consultar un Comité al que perteneciera un sacerdote, solicitara que en el debate de su caso no participara esta persona. En la Comisión autonómica de Ética e Investigación de Andalucía sí hay un sacerdote, el P. Francisco Alarcos que es profesor de Bioética en la Facultad de Teología de Granada y un gran defensor del pluralismo moral.