Antonio Casado da Rocha y Begoña Simón Cortadi
Investigador Ramón y Cajal. Universidad del País Vasco (UPV/EHU) y Comité de Ética Asistencial. Hospital Donostia. San Sebastián.
09 Mayo 2008
No hay manera de eludir su estudio en medicina
La tesis general de que no hay hechos sin valores se hace especialmente visible en el caso de la salud y la enfermedad.
Referentes bibliográficos
Fundamentos de bioética
Ambicioso y magistral intento de fundamentar los juicios morales en el ámbito médico desde una doble perspectiva: la histórica y la sistemática. Éstos son sus grandes capítulos:
I. Historia de la bioética
1. La tradición médica y el criterio del bien del enfermo. El paternalismo médico.
2. La tradición jurídica y el criterio de autonomía. Los derechos del enfermo.
3. La tradición política y el criterio de justicia: el bien de terceros.
II. Bioética fundamental
4. Fundamentación de la bioética.
5. El método de la bioética.
6. Bioética mínima.
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Si hay un tema que acompaña la propuesta bioética de Diego Gracia desde sus comienzos es el de los valores. Ya en Fundamentos de bioética se hacía eco de la llamada a la responsabilidad planteada por Max Weber ante los conflictos de valores. Tras casi veinte años respondiendo a esa llamada, Gracia concluía una conferencia reciente proponiendo la deliberación moral como método para analizar los conflictos, buscar la ordenación más razonable de los valores en juego y así buscar su solución más prudente: “Aprender a deliberar es el gran objetivo de la bioética clínica. Y los comités de ética asistencial deben verse como comités de deliberación”1.
El punto de partida de Gracia es la inexistencia de hechos puros, libres de valores. Ambos conceptos aparecen siempre íntimamente unidos, porque ni hay ni puede haber hecho sin valor; por lo tanto, es insensato e ingenuo el empeño de reducir todos los problemas al primero de los niveles, el de los hechos. Si los hechos tienen importancia, mucha más tienen los valores, descritos como “lo más trascendental de nuestra vida, lo que la dota de contenido y la hace única, irrepetible y distinta a las demás”. Es en los valores dónde se expresa nuestra identidad personal, lo que hace que nuestra vida sea nuestra y de nadie más, “o que sea la de cada uno a diferencia de todas las demás”2.
La importancia del estudio de los valores como tales no siempre ha estado tan clara. El positivismo científico entendió el hecho, el dato objetivo, como valor supremo e intentó aplicarlo a todos los saberes, también a los humanísticos. Ello no quiere decir que se prescindiera de los valores, algo imposible hasta para un positivista, sino que se estudiaron los fenómenos culturales no como valores sino como hechos. Este positivismo llegó también a las facultades de medicina y se fue aplicando a la historia de la medicina, a la sociología o a la antropología médica3.
Tras la crisis del positivismo, Loren Graham afirma que la tarea actual es reconocer “lo erróneo de la ciencia libre de valores que prevaleció en generaciones pasadas, y el carácter igualmente erróneo del punto de vista contrario, el de que ‘todo en la ciencia está cargado de valores’”4. Sólo así la próxima generación podrá encontrar un método para vivir con las crecientes tendencias “expansionistas” sin huir al “restriccionismo” o, lo que es peor, produciendo un rechazo violento de la ciencia. Los restriccionistas ven la ciencia como algo autónomo y separado de los valores, mientras que los expansionistas sostienen que la ciencia tiene implicaciones inevitables para los valores y viceversa; esta última es la posición que Graham y Gracia juzgan más razonable, aunque también advierten del riesgo de que valores externos se introduzcan perniciosamente en la práctica médica. Por ello, Gracia defiende un “expansionismo crítico” en el que la filosofía ha de formar parte de la educación médica, para así juzgar apropiadamente los valores y proteger a la medicina.
Salud y enfermedad
No hay manera de eludir el estudio de los valores en medicina, porque la tesis general de que no hay hechos sin valores se hace especialmente visible en el caso de la salud y la enfermedad: esos fenómenos son hechos (anatómicos, fisiológicos, bioquímicos, etc.) pero también sucesos humanos llenos de valoraciones económicas, estéticas, éticas, jurídicas, religiosas, etc. Gracia considera imposible conocer una enfermedad o entender a un enfermo haciendo abstracción de todas esas dimensiones5 y considera ya “una opción de valor” que lo importante en la definición de salud y la enfermedad sean los “hechos biológicos”6. Por ello, el médico práctico no ha de atenerse sólo a los hechos, sino que debe tener en cuenta los valores de sus pacientes7.
La importancia de este tema es tal que Gracia llega a definir el respeto a los valores de los pacientes y su objetivación como la tarea más importante que afronta la medicina española, afirmando que la humanización de los profesionales de la salud consiste en incluir el mundo de los valores en su actividad. Si la bioética en general surgió en las sociedades occidentales en los últimos años sesenta como algo ligado al debate social sobre los valores, la bioética médica debe entenderse como el lugar de debate de los problemas de valor relativos a la gestión del cuerpo humano y de la vida. Su objeto será educar –tanto a los profesionales como a los usuarios de los servicios de salud– en las cuestiones de valor relativas a la gestión de la vida y del cuerpo, de la salud y la enfermedad8.
Sin embargo, a pesar de la importancia que tiene en la medicina el mundo de los valores, y por tanto la gran utilidad que para el profesional tendría su estudio, Gracia detecta un déficit en la formación de los médicos en este ámbito. Esto hace que en ocasiones dichos profesionales se encuentren ante situaciones “que nos dejan perplejos y ante las que no sabemos qué decisión tomar”9. En esos casos sería de gran ayuda la formación en humanidades médicas, que son las que se encargan del estudio de los valores en el ámbito de la medicina10. Estas humanidades engloban disciplinas tales como la antropología médica, la comunicación médica, el derecho sanitario, la economía de la salud, la educación médica, la estética médica (literatura y arte en general), la historia de la medicina, la psico(pato)logía, la sociología de la salud, la teoría y filosofía de la medicina, y, en general, la lógica, la filosofía de la ciencia, la axiología y la filosofía práctica; en particular, la ética11. Y dentro de ella, la bioética, ya que si ésta quiere ser algo “es, precisamente, una ayuda para el correcto manejo de los valores en la toma de decisiones sanitarias”12.
Diálogo: intercambio de razones
Un ejemplo del peso que tiene la filosofía en esta formación está en los métodos utilizados en el estudio del mundo del valor, que no son otros que los que siempre se han utilizado en esta disciplina. Gracia recuerda a Sócrates, que en las reuniones con sus amigos, contrincantes y discípulos en el ágora de Atenas no hacía otra cosa que discutir sobre valores, afirmando que su método era el diálogo entendido como intercambio de razones13. Sobre los valores se pueden dar razones, y además ese intercambio o diálogo puede aumentar nuestro conocimiento sobre el tema que se va a tratar, porque los valores “tienen su lógica” y, aunque en ellos tengan un papel factores no racionales, tampoco pueden ser completamente irracionales14.
Gracia recuerda a Sócrates como un buscador de la verdad que nunca creyó poseerla. Por ello afirma que “no se trata de que todos tengamos los mismos valores; se trata de que todos reflexionemos sobre nuestros valores y optemos por los mejores, aun a sabiendas de que nuestro punto de vista no es absoluto, que no los podemos defender de modo apodíctico, ni por tanto demostrar, y que los valores de los demás pueden ser tan buenos o mejores que los nuestros, y que si guardan una mínima coherencia merecen respeto”15.
Ésa es la base de la deliberación, la reflexión intelectual sobre los valores para, a través de un proceso de reflexión y ponderación, poder tomar decisiones prudentes. Esta deliberación es también la base de la responsabilidad, y por ello Gracia entiende que ser responsable no es sólo un problema de inteligencia o razonamiento formal, sino algo mucho más complejo que incluye también emociones, esperanzas, creencias, deseos, tradiciones y valores. La educación en la responsabilidad, es decir, en los valores y la deliberación, se presenta como la receta para muchos problemas (por ejemplo, el del consumo abusivo de drogas), y es por eso por lo que Gracia plantea la necesidad de promoverla desde la escuela primaria o incluso antes. “No hay otro enfoque radical que el de la prevención”, asegura. “Y ésta pasa por la educación en los valores y la promoción de la responsabilidad”16.
Finalmente, el estudio de los valores adquiere una importancia mayor en el contexto de la planificación de los cuidados de los enfermos crónicos. Al igual que buena parte de la bioética médica a partir de Beauchamp y Childress, Gracia asumió inicialmente el método principialista como parte del procedimiento para la toma de decisiones, complementándolo con la consideración de las consecuencias previsibles de los cursos de acción propuestos. Esto es bien sabido, pero además Gracia ha aportado razones para entender la gran rapidez y extensión de la aceptación de esta teoría. Como hemos visto, la bioética surgió en torno a las décadas de los sesenta y setenta del pasado siglo; la política sanitaria de esos años apostó por la hospitalización y tecnologización de la sanidad y por tanto dio prioridad al tratamiento de las enfermedades agudas en detrimento de las crónicas.
Lenguaje de los principios
El lenguaje de los principios y las consecuencias es el idóneo para las decisiones urgentes y la toma de decisiones rápidas propias de la medicina terciaria. Sin embargo, este lenguaje se muestra insuficiente cuando se trata de las enfermedades crónicas y de la medicina primaria, casos en los que el objetivo no es tanto el tratamiento de problemas puntuales, sino el trabajo a medio o largo plazo. El mundo de los valores tiene aquí mayor amplitud y complejidad que en el caso de la medicina terciaria, ya que ha de tener en cuenta no sólo los de un individuo, sino los de todo un contexto social17 e incluso, en el caso de las enfermedades crónicas, “tiene que ver muchas veces con la asunción por parte del paciente de nuevos criterios de valor”18.
Los valores, por tanto, no son entidades aisladas e inmóviles. Estudiarlos requiere atender a su dinámica, a la manera en que se transforman, tanto en el ámbito social como en el personal. En este último caso, es ilustrativo recordar las así llamadas “historias de valores” que a veces se incluyen en los documentos de voluntades anticipadas o directrices previas. Si tales documentos a menudo expresan lo que el paciente no quiere que se le haga, la “historia de valores” va más allá, recogiendo lo que el paciente quiere, es decir, haciendo explícito su sistema de valores. Como ha indicado el propio Gracia19, los documentos de esa clase –dentro de un proceso de planificación anticipada de los cuidados que ayuda a acordar con el paciente la asistencia sanitaria que se le va a prestar– son un instrumento llamado a desempeñar un papel muy importante en la asistencia sanitaria del futuro cercano.
“Gracia detecta un déficit en la formación de los médicos en este ámbito. Ello origina que en ocasiones estos profesionales se encuentren ante situaciones que nos dejan perplejos y ante las que no sabemos qué decisión tomar.”
Bibliografía
1. Gracia D. Ética y calidad asistencial. En: Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, editores. Curso de Actualización Pediatría 2008. Madrid: Exlibris; 2008. p. 101.
2. Gracia D. Como arqueros al blanco. Estudios de bioética. Madrid: Triacastela; 2004. p. 345, 339.
3. Gracia D. Contribución de las Humanidades Médicas a la formación del médico. Humanitas – Humanidades Médicas [tema del mes on-line]. 2006 [citado 12 marzo de 2008]; 1:16,21. Disponible en: http://www.fundacionmhm.org/www_humanitas_ es_numero1/revista.htm.
4. Gracia D. Hechos y valores en la práctica y en la ciencia médicas. En: Lázaro y Baca, editores. Hechos y valores en psiquiatría. Madrid: Triacastela; 2003. p. 66.
5. Gracia D. Op. cit. 2006, p. 23.
6. Gracia D. Op. cit. 2004, p. 340.
7. Gracia D. Op. cit. 2003, p. 48.
8. Gracia D. Op. cit. 2004, p. 412, 91.
9. Ibíd., p. 98.
10. Gracia D. Op. cit. 2006, p. 24.
11. Lázaro J. Las humanidades médicas en la práctica clínica actual. Jano. 2000; 1326:76-7.
12. Gracia D. Op. cit. 2004, p. 329.
13. Gracia D. Op. cit. 2006, p. 25.
14. Gracia D. Op. cit. 2008, p. 100.
15. Gracia D. Op. cit. 2006, p. 26.
16. Gracia D. Responsabilidad ante las drogas. Conferencia de Clausura del IV Congreso Anual de la Fundación de Ayuda contra la Drogadicción “Sociedad, Familia y Drogas”. Madrid; 2006. p. 317.
17. Gracia D. Ética y vida: Estudios de bioética. Bioética Clínica. Bogotá: El Búho; 1998. p. 100.
18. Gracia D. Op. cit. 2004, p. 325.
19. Ibíd., p. 411.
http://www.jano.es/jano/humanidades/medicas/humanidades/medicas/antonio/casado/da/rocha/begona/simon/cortadi/valores/obra/diego/gracia/_f-303+iditem-2771+idtabla-4+tipo-10