Archivo de la categoría: Pensamiento

“La justicia es el principio bioético de la sociedad”

JORNADAS DE COMISIONES DEONTOLÓGICAS

Filósofo y profesor de la Universidad de Georgetown, Tom Beauchamp, defiende la vigencia de las reglas bioéticas.

S.Valle. Madrid | soledad.valle@unidadeditorial.es   |  17/06/2013 00:00

http://www.diariomedico.com/2013/06/17/area-profesional/normativa/justicia-es-principio-bioetico-sociedad

“Sostenibilidad no es lo mismo que justicia”

EL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL NECESITA REFORMAS

Adela Cortina, catedrática de Ética, propone un pacto de Estado para fijar una cartera de servicios básica.

Enrique Mezquita. Valencia | dmredaccion@diariomedico.com   |  20/05/2013 00:00

http://www.diariomedico.com/2013/05/20/area-profesional/normativa/sostenibilidad–mismo-justicia

Los historiales clínicos, principal fuente de denuncias en protección de datos

GESTIÓN SANITARIA

JANO.es · 22 Octubre 2012 17:49

Constatan un aumento en los últimos años en el número de denuncias contra centros sanitarios por temas relacionados con el acceso a datos de carácter personal.

El manantial de la vida. Genes y bioética

Portada. El manantial de la vida. Genes y bioética.Nicolás Jouve de la Barreda

Colección: ENSAYO
Materia
CIENCIA
312 páginas
15×23.
ISBN: 978-84-9920-149-8

¿Qué concepto tenemos del ser humano como ente biológico? ¿Cómo pudo la evolución generar un ser consciente y ético a partir de unas bestias instintivas y egoístas? ¿Por qué le atribuimos al ser humano el mayor valor y dignidad entre los seres de la naturaleza? ¿Es esta dignidad diferente a lo largo de la vida, desde la concepción hasta la muerte? ¿Qué son realmente los embriones? ¿Cuándo empieza la vida? ¿Es ético producir embriones en el laboratorio y utilizarlos con fines distintos a la reproducción? ¿Existen razones para controlar la fertilidad y la natalidad? ¿A quién beneficia el aborto? ¿Hay algo más progresista que la defensa de la vida humana? ¿Por qué no es ético utilizar los embriones para investigar o producir patentes? Estas son algunas de las preguntas que a lo largo de sus diez capítulos trata de resolver este libro y cuyas respuestas se presentan de forma sencilla, documentada, divulgativa y asequible, basadas en la objetividad y rigor propios de la ciencia y desde una perspectiva bioética personalista y de defensa de la vida humana en todas sus etapas, con el convencimiento de que el bien más preciado que tenemos y el derecho por encima de todos los derechos es el derecho a la vida.

http://www.ediciones-encuentro.es/libro/el-manantial-de-la-vida.html

 

La patentabilidad de la tecnología embrionaria no afecta sólo a la moral sino también a su base antropológica

La Unión Europea prohíbe patentar la utilización de células embrionarias y define el concepto de embrión humano

El Tribunal de Justicia de la Unión Europea ha emitido una Sentencia histórica a favor de la dignidad del embrión humano desde la concepción, según la cual no se pueden patentar los resultados de las investigaciones llevadas a cabo con células madre embrionarias porque “el respeto a la dignidad humana podría verse afectado”. La reclamación de nulidad de una patente sobre la obtención de células progenitoras neuronales no fue presentada por ninguna institución religiosa o grupo ultraconservador sino por Greenpeace eV, por estar en contra de la comercialización del cuerpo humano.

Por Eduardo García Peregrín  Catedrático de Bioquímica y Biología Molecular de la Universidad de Granada y colaborador de la Cátedra CTR.

http://www.tendencias21.net/La-patentabilidad-de-la-tecnologia-embrionaria-no-afecta-solo-a-la-moral-sino-tambien-a-su-base-antropologica_a13303.html

Biology and Ideology from Descartes to Dawkins

Denis R. Alexander, Ronald L. Numbers

University of Chicago Press, 15/05/2010 – 459 páginas

Over the course of human history, the sciences, and biology in particular, have often been manipulated to cause immense human suffering. For example, biology has been used to justify eugenic programs, forced sterilization, human experimentation, and death camps —all in an attempt to support notions of racial superiority. By investigating the past, the contributors to Biology and Ideology from Descartes to Dawkins hope to better prepare us to discern ideological abuse of science when it occurs in the future.

Denis R. Alexander and Ronald L. Numbers bring together fourteen experts to examine the varied ways science has been used and abused for nonscientific purposes from the fifteenth century to the present day. Featuring an essay on eugenics fromEdward J. Larson and an examination of the progress of evolution by Michael J. RuseBiology and Ideology examines uses both benign and sinister, ultimately reminding us that ideological extrapolation continues today. An accessible survey, this collection will enlighten historians of science, their students, practicing scientists, and anyone interested in the relationship between science and culture.

http://books.google.es/books?id=vQui2N4VxDkC

Human Dignity, Human Rights, and Responsibility: The New Language of Global Bioethics and Biolaw

Human Dignity, Human Rights, and Responsibility: The New Language of Global Bioethics and Biolaw (Basic Bioethics)Michael Barilan

“Human dignity” has been enshrined in international agreements and national constitutions as a fundamental human right. The World Medical Association calls on physicians to respect human dignity and to discharge their duties with dignity. And yet human dignity is a term–like love, hope, and justice–that is intuitively grasped but never clearly defined. Some ethicists and bioethicists dismiss it; other thinkers point to its use in the service of particular ideologies. In this book, Michael Barilan offers an urgently needed, nonideological, and thorough conceptual clarification of human dignity and human rights, relating these ideas to current issues in ethics, law, and bioethics. Combining social history, history of ideas, moral theology, applied ethics, and political theory, Barilan tells the story of human dignity as a background moral ethos to human rights. After setting the problem in its scholarly context, he offers a hermeneutics of the formative texts on Imago Dei; provides a philosophical explication of the value of human dignity and of vulnerability; presents a comprehensive theory of human rights from a natural, humanist perspective; explores issues of moral status; and examines the value of responsibility as a link between virtue ethics and human dignity and rights. Barilan accompanies his theoretical claim with numerous practical illustrations, linking his theory to such issues in bioethics as end-of-life care, cloning, abortion, torture, treatment of the mentally incapacitated, the right to health care, the human organ market, disability and notions of difference, and privacy, highlighting many relevant legal aspects in constitutional and humanitarian law.

Editorial Reviews

Review

“This wonderful book provides a comprehensive, well-written, and well-argued reading of the relationship between human dignity and human rights. This kind of deep historical analysis and systematic argument is paramount to understanding the present philosophical discussions of the foundations of human rights, law, and bioethics.” –Jacob Dahl Rendtorff, Roskilde University, Denmark

“In recent years the concept of human dignity has been accorded diminished respect as fundamentally useless for normative moral theory as well as practical application, especially in the field of bioethics. Likewise, the notion of basic human rights has been regarded as being too controversial to be useful in addressing most practical moral problems. Barilan offers a novel, fundamental reconstruction of both these notions that, arguably, restores their respectability and utility for addressing a broad range of bioethical issues. This is an ambitious and provocative book worth a careful reading.”–Len Fleck, Center for Ethics and Humanities in the Life Sciences, Michigan State University

“In exploring crucial questions that are at the very heart of various moral problems of our time, Yechiel Michael Barilan demonstrates a deep and wide-ranging familiarity with the history of ideas, with classic philosophical and theological discussions, and with medical concepts. It is rare to find this combined expertise in one person. This broad and multifaceted approach makes this volume particularly original when compared to the existing literature on the notion of human dignity.”–Roberto Andorno, University of Zurich

About the Author

Yechiel Michael Barilan is a practicing physician, specialist in internal medicine, and Associate Professor of Medical Education in the Sackler Faculty of Medicine at Tel Aviv University.

Dignity: Its History and Meaning

MICHAEL ROSEN

Michael Rosen, Dignity: Its History and Meaning, Harvard University Press, 2012, 176 pp., $21.95 (hbk), ISBN 9780674064430.

Demanda, queja y sentimiento en la relación clínica

Andrés Pandiella

Fundación Iatrós y Cátedra Wyeth-UAM de Teoría de la Medicina. Departamento de Psiquiatría. Universidad Autónoma de Madrid.

13 Febrero 2009

Analizar el papel del sentimiento favorece el encuentro entre las demandas del paciente y la respuesta del profesional

El doctor Baselga, un firme defensor de la empatía en el trato con los pacientes, en el transcurso de una consulta en el Servicio de Oncología de Vall d’Hebron en Barcelona.

Es necesario profundizar en el estudio de la demanda y la queja, así como en el análisis del papel del sentimiento como elemento complementario de los aspectos éticos y técnicos en la relación clínica.

 

 

Referentes 
Valores, hechos y razones en el ámbito sanitario 
Este texto está basado en una de las sesiones del Simposio Internacional “Valores, hechos y razones en el ámbito sanitario: la racionalidad acotada”, celebrado los días 26-27 de junio de 2008 en la Universidad Autónoma de Madrid. Participaron en el debate, Enrique Baca, Francesc Borrell, Antonio Colodrón, José Luis González Quirós, Blanca Gutiérrez Parres, José Lázaro, Ramiro López Menchaca, Armando Menéndez Viso, Andrés Pandiella y Carlos Pose. 

Este simposio se inscribe en las actividades del proyecto de investigación HUM2005-02105/FISO. 

 

La relación clínica entre la persona enferma que pide ayuda y el profesional de la salud (que posee los conocimientos y habilidades necesarios para cuidar, proteger y curar la salud de los otros) se gesta a través de un proceso complejo que da lugar a una relación multidimensional. Esta relación se inicia con la demanda sanitaria, que se concreta en el momento en que un paciente se presenta ante el clínico para solicitar cierta clase de cuidados. Tras la demanda se produce la entrevista clínica. Es allí donde se encuentran las expectativas del médico y las del enfermo respecto de lo que es apropiado demandar. 

El clínico tiene siempre una teoría personal sobre la demanda y la queja que determina lo que debe responder en calidad de médico; el paciente trae también una teoría personal, no reflexiva, sobre lo que puede o no puede pedir a los profesionales de la salud y la forma de hacerlo (Borrell, F, 2008). En el mejor de los casos (que se produce con frecuencia si en las consultas predomina el interés mutuo: vocación de ayudar y necesidad/deseo de ser ayudado), se produce una interacción satisfactoria que atenúa el malestar del paciente y satisface la profesionalidad del médico. 

Sin embargo, no siempre tiene este desenlace idóneo, pues factores como la falta de tiempo, la imprecisión y ambigüedad con la que se expresa algunas veces el paciente o los prejuicios del médico, entre otros problemas, pueden dar al traste con la posibilidad de respuesta satisfactoria a las demandas realizadas. 

Y por pocos que sean los casos en que la relación se vuelve áspera e improductiva, parece conveniente tenerlos en cuenta y analizarlos con vistas al incremento de la calidad de la atención sanitaria. Este incremento habrá de afectar tanto a la calidad laboral del médico como a la respuesta adecuada a la demanda del paciente. Por ello hay que profundizar en el estudio de la demanda y la queja, así como en el análisis del papel del sentimiento como elemento complementario de los aspectos éticos y técnicos en la relación clínica. 

Creación de la demanda 

El profesor Enrique Baca señala que la demanda sanitaria se produce no solo cuando se percibe una necesidad (en el caso de la medicina, cuando se siente el dolor, el malestar o la disfunción, o cuando se vislumbra un peligro para la vida debido a la enfermedad), sino también cuando los mecanismos de autoayuda han fracasado, momento en el que da comienzo la ayuda profesional, es decir, el cuidado médico. 

Tras fallar los procesos fisiológicos de defensa del individuo y una vez percibida la necesidad, el enfermo trata de poner remedio por sí mismo a su mal e intenta autosatisfacer su necesidad. Si dichas acciones de autoayuda resultan ineficaces, buscará el consejo o apoyo laico (no médico), recurriendo a algún familiar, amigo o conocido, y una vez superada esta fase es cuando se produce la demanda expresa hacia aquel sujeto al cual la comunidad en la que vive el demandante identifica como poseedor de la capacitación o conocimientos necesarios para prestar dicha ayuda (Baca, E. 2006; 2007). En este momento, aparece la clínica, con el encuentro del que demanda y el que presta ayuda. 

Sin embargo, esta descripción sólo tiene en cuenta un modelo sanitario simple, constituido por dos agentes: médico y paciente. Más adelante, en formas más complejas de asistencia, como son las disponibles en países desarrollados, aparece un modelo que desborda a estos protagonistas primigenios y en el que intervendrán, como mínimo, según el planteamiento de Baca (2006), dos nuevos agentes fundamentales: el complejo industrial sanitario y el tercer pagador. Se introduce así un nuevo juego de relaciones en el sistema sanitario que da pleno sentido a la noción de asistencia. 

La demanda sanitaria da pie a la clínica, al encuentro entre médico y paciente, y constituye un proceso previo a la relación clínica que determinará de manera trascendental dicha relación. 

La entrevista clínica “sagrada” 

Todo encuentro entre el profesional de la salud y el demandante de ayuda requiere un entorno de confidencia (en el que el paciente revela intimidades personales, familiares y laborales que puedan afectar a su enfermedad y el clínico escucha pacientemente e indaga aplicando su ciencia con voluntad de ayuda). Pero algunas consultas (en opinión de Juan Gervás y colaboradores –2008–), por el grado de intimidad, la intensa carga emocional o el carácter “sensible” de los problemas que el paciente expone, deben considerarse “sagradas”, ya que en ellas el paciente expone su piel y su alma en unos minutos de entrevista (el término “sagrado”, para no inducir a equívoco, debe entenderse en un sentido metafórico, que da cuenta del clima de respeto e intimidad que es particularmente necesario en esas consultas). Estos autores reivindican la necesidad de que tales consultas se planteen como un paréntesis en la prisas cotidianas, un remanso de calma en la tempestad, de serenidad en el apresuramiento, de modo que, sin durar más que una consulta normal, estén libre del ajetreo diario. 

La entrevista problemática 

Sin embargo, como suele ocurrir en las relaciones humanas, el encuentro clínico no siempre se corresponde con la situación ideal. Muchos factores interfieren diariamente en las consultas y, por extensión, en la relación clínica; por un lado, elementos materiales como la masificación, la falta de recursos, la limitación del tiempo de consulta debido a la demanda, etc.; por otro, factores subjetivos como la ambigüedad, la mala expresión de la demanda, la falta de sinceridad de algunos pacientes y, por parte del médico, los prejuicios personales, la equivocación en la interpretación del sentido de la demanda, etc. 

Así pues, la consulta en que se da una relación médicopaciente ideal (o simplemente adecuada) no siempre se produce, aunque sí en muchos casos, gracias al mutuo interés en que así sea. 

El surgimiento de la queja 

Según una útil precisión de Francec Borell (2008), la queja se caracteriza por la falta de expectativa de respuesta que un paciente tiene al expresar un malestar corporal a un profesional de la salud; la demanda, por el contrario, incluye de manera explícita esta expectativa, es decir, solicita de forma abierta un diagnóstico o tratamiento de un mal que sufre el paciente. 

La distinción entre ambas permite una mejor ordenación de los materiales de la anamnesis, y cuanto antes se produzca en el contexto de la entrevista tanto mejor (Borrell, 2008). De este modo, el clínico puede elaborar un “mapa de demandas y de quejas” (formado por los síntomas que el paciente refiere de manera consistente en un momento temporal “t” y que le suponen un disconfort, con o sin expectativa de ser resuelto por el profesional). 

Así, el médico (consciente de que lo que primero aparece como queja después quizá aparezca como demanda) puede aprovechar como dato de gran importancia una queja del paciente y actuar como si éste hubiera expresado una demanda, anticipándola y previéndola, con las importantes consecuencias que esto conlleva para la satisfacción del paciente y el ahorro de tiempo para el clínico. Por otro lado, la distinción entre queja y demanda no sólo favorece un mejor diagnóstico y mejora la comunicación en la relación clínica, sino que, además, permite, si se presta atención a la expresión misma de la queja y la demanda, analizar los componentes verbales y no verbales que ayudan a enjuiciar la verosimilitud y la consistencia de los síntomas del paciente. 

Este último aspecto nos conduce, finalmente, al papel del sentimiento como una de las dimensiones a tener en cuenta en el análisis de la relación clínica (Pose, 2008). 

La importancia del sentimiento en la clínica 

Tradicionalmente, los profesionales de la salud han considerado que su actividad consistía en ayudar a las personas ante los problemas de salud y enfermedad, manejando conocimientos técnicos y atendiendo a ciertos criterios morales. El desarrollo en los últimos años de la llamada narrative based medicine, que aspira a recuperar las dimensiones menos objetivables de los pacientes (como complemento a la medicina basada en pruebas: evidence based medicine, que pretende una clínica basada en el método científico experimental), ha puesto de manifiesto la importancia de atender también a la naturaleza narrativa de la experiencia de enfermar y a los elementos subjetivos e intuitivos de la enfermedad (Lázaro, 2003). 

En este contexto, se ha propuesto analizar el papel del sentimiento en la relación clínica (Pose, 2008) como herramienta que favorezca la articulación satisfactoria entre las demandas del paciente y la respuesta del clínico. En esta línea, la distinción entre las nociones de emoción, actitud y sentimiento puede ser un buen punto de partida que se desarrolla con el estudio de la noción de sentimiento a lo largo de la historia del pensamiento y de la clínica, estudio que nos muestra que la polaridad entre la búsqueda de objetividad y la valoración de la subjetividad del paciente no es nueva en la medicina.

“La demanda sanitaria da pie a la clínica, al encuentro entre médico y paciente, y constituye un proceso previo a la relación clínica que determinará de manera trascendental dicha relación”.

Bibliografía 
-Baca, E. (2006): “Las cuatro ‘lógicas’ del sistema sanitario: médico, enfermo, tercer pagador e industria”. Claves de Razón Práctica, nº 165, septiembre, pp. 42-47. 
-Baca, E. (2007): “Biografía y narrativas”, en: Teoría del síntoma mental, Madrid. Triacastela, pp. 194-216. 
-Borrell, F. (2004): Entrevista Clínica. Manual de estrategias prácticas. Barcelona. SEMFYC.
-Borrell, F. (2008): “Demanda y queja en la entrevista clínica”, en: Simposio Internacional: Valores, hechos y razones en el ámbito sanitario: la racionalidad acotada. Madrid, 26-27 de junio de 2008 (en prensa). 
-Gérvas J, Pérez Fernández M, Gutiérrez Pares B. (2008): “Consultas sagradas: serenidad en el apresuramiento”, Atención Primaria, vol 41 (en prensa). 
-Lázaro, J (2003): “Entre pruebas y narraciones: objetividad y subjetividad en psiquiatría”, en: Hechos y valores en psiquiatría, Madrid. Triacastela, pp. 117- 142. 
-Pose, C (2009): Lo bueno y lo mejor. Madrid. Triacastela.

http://www.jano.es/jano/humanidades/medicas/humanidades/medicas/andres/pandiella/demanda/queja/sentimiento/relacion/clinica/_f-303+iditem-3474+idtabla-4+tipo-10

La asistencia médica descubre sus límites

Muchas veces la medicina se vuelve contra los pacientes

Llevado al extremo de la irracionalidad, el esfuerzo de la medicina por preservar y cuidar la salud de las personas ha demostrado que es capaz de volverse en contra de aquellos a quienes pretende proteger. Cuando los médicos se empecinan en extender la vida aún más allá de las posibilidades fisiológicas y del deseo de sus pacientes, aparece lo que se ha dado en llamar el encarnizamiento terapéutico. Pero prolongar la vida innecesariamente no sólo perjudica a quienes se les priva del derecho a una muerte digna. En un mundo donde los recursos públicos que se destinan al cuidado de la salud no sólo son finitos, sino que muchas veces resultan insuficientes, su uso irracional parece cercenar aún más el acceso de la población en general al cuidado de su salud. Hoy se acepta el establecimiento de un límite en la asistencia médica, pero la cuestión es definir cuál es y quién establece, y aun más, cómo se valida este límite. Un punto de partida puede ser la observación de casos y el cambio actitudinal frente al manejo de estos conceptos. Por Adolfo Vásquez Rocca.

La aplicación del avance tecnocientífico en la práctica de la medicina asistencial de alta complejidad ha de conducir al diseño de experiencias de campo en las que se plantea el crucial dilema ético del fin de la vida: establecer y describir la naturaleza del vínculo entre el soporte vital avanzado y la muerte.

Al tiempo que el acelerado desarrollo del cuidado intensivo del paciente grave y los nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos han generado la aparición de nuevos cuadros clínicos, asociados a esta nueva medicina crítica como resultado de la aplicación sostenida y prolongada de los métodos de soporte vital ordinarios y avanzados. Entre ellos pueden mencionarse el estado vegetativo persistente, frecuentemente derivado de encefalopatías y disfunciones orgánicas múltiples con trastornos cognitivos frecuentes. Estos cuadros resultan paradigmáticos en este tiempo porque asocian, vinculan y confunden la terminalidad con el carácter presuntamente reversible y transitorio del estado crítico.

En la generación de la toma de decisiones en cuidados intensivos los principios bioéticos, el derecho y las competencias del profesional médico -intensivista- juegan un rol determinante, incluso al principio y término de estos eventuales procedimientos, tanto cuando se discute si es pertinente o no el ingreso del paciente en este tipo de servicio, como a la hora de definir entre aplicar nuevos procedimientos invasivos -fútiles en muchos casos- y el retiro del soporte vital avanzado. En en los intersticios de una u otra decisión, entre el encarnizamiento terapéutico y las consideraciones en torno al dolor, la dignidad y la esperanza, se desliza este concepto de tenues fronteras, a saber, el mejor interés del paciente.

Este núcleo de interés constituye un cambio de paradigma a partir del cual deben replantearse cuestiones cruciales, entre las que se cuentan el desarrollo de una cultura y sensibilidad en torno al planeamiento de la limitación del esfuerzo terapéutico, entendido este ya no sólo como la delimitación tácitamente acordada en vistas a evitar problemas médico-legales a los médicos, sino como una toma de posición deliberada, una decisión que informa una acción, que ejecuta un conjunto de medidas claramente definidas y terapéuticamente controladas tendiente a una limitación ya sea de las medidas que estaban tomadas ejemplo: respiración mecánica, drogas vasoactivas, antibióticos en la infección, así como no iniciar nuevas terapias por ejemplo: diálisis que son de mucho costo, de mucha invasión y eventualmente poco rendimiento.

Es así como en la terapia intensiva se plantean a diario una serie de problemas en relación con la aplicación de los principios bioéticos generales a casos particulares, ello derivado de la posibilidad de aplicación de métodos diagnósticos y terapéuticos invasivos.

Mi convicción, así como el tema a fundamentar en esta Tesis, es que estos dilemas podrían ser atenuados si en la formación inicial, de pregrado, el profesional médico fuera preparado y entrenado no sólo en los aspectos teóricos y principios abstractos -propios de las definiciones de los código de ética médica y bio-ética- sino, y de modo fundamental, en los aspectos concretos e individuales de las situaciones de conflicto, dadas en el caso a caso que es, por lo demás, el proceso por el que se va sentando jurisprudencia.

Para ello se propone aquí la necesidad de -una vez abordados los aspectos legislativos, sensibilizado al cuerpo médico así como a la opinión pública en torno a un debate amplio y democrático sobre estas cuestiones- diseñar modificaciones en el currículum de la educación médica que posibiliten preparar a las nuevas generaciones de médicos tanto en los aspectos valóricos como terapéuticos involucrados.

Esto como práctica en la etapa de internado y en las distintas instancias de simulación gnoseológica y operativa según el plan de estudios de cada Escuela de medicina. La formación teórico-práctica versaría sobre cuestiones tocantes a los criterios, oportunidad y viabilidad de recursos, de la medicina paliativa o aplicaciones de terapias de soporte vital avanzados, así como de discernir cuando éstas, concurriendo todos los aspectos legales, terapéuticos, humanos y espirituales, debe ser retirada y de manera no adjetiva, la preparación de los profesionales en estas maniobras y destrezas terapéuticas y humanizadoras, todo ello atendiendo al estado del arte médica. Para esto es necesario desarrollar consensos amplios que den lugar a la inserción institucionalizada en el currículo de la enseñanza de la medicina tales contenidos y destrezas terapéuticas.

Reflexión en torno a la muerte; una aproximación desde la Antropología médica

De este modo, la reflexión sobre la muerte intervenida como un fenómeno emergente de nuestra cultura resulta imprescindible para que la sociedad se involucre en un tema que le incumbe en forma absoluta y exclusiva. Surge de aquí la necesidad de precisar conceptos:

El concepto de muerte intervenida comprende todas aquellas situaciones en que la aplicación de la suspensión o no aplicación de algún método de soporte vital se constituye en un límite en el tratamiento vinculado con la producción de muerte cardiorrespiratoria tradicional. Es una larga historia la de la domesticación del morir por parte de la medicina, en lo que no cabe duda es de que la invención del respirador artificial significó un antes y un después en esta materia.

El respirador, como es sabido, se gestó durante la epidemia de polio que asoló al mundo en la década del cincuenta. Por aquel entonces, un médico danés decidió utilizar bolsas de aire para bombear oxígeno a los pulmones de niños que, afectados por la enfermedad, morían asfixiados; claro que el método era imperfecto: los mantenía con vida siempre y cuando la enfermera no dejara de bombear oxígeno. La solución llegó semanas después de la mano de la feliz idea de acoplar una bomba mecánica a la bolsa de aire. Como era de esperar, la tecnología no tardó en extenderse; pero no habría de pasar mucho tiempo hasta que el avance obligó a los médicos a enfrentar situaciones clínicas hasta ese momento impensables. Cuando comenzaron a aparecer los métodos de soporte vital, principalmente el respirador, los médicos se encontraron con que tenían pacientes que eran ventilados artificialmente, pero que sufrían cuadros neurológicos absolutamente irreversibles.

Lentamente, las unidades de cuidados intensivos estaban comenzando a poblarse de un nuevo tipo de pacientes: personas que jamás recuperarían la conciencia, pero que podían ser mantenidas con vida artificialmente durante décadas. Sucede que por aquel entonces estaba aún vigente la idea tradicional de muerte, que la asocia al cese de la actividad cardíaca y respiratoria.

Mantener con vida a estos pacientes representaba tanto una prolongación injustificada del sufrimiento de sus familiares que asistían a una agonía eternizada, como un acaparamiento inconducente de recursos monetarios y de infraestructura hospitalaria. Ante esta nueva perspectiva, fue estrictamente necesaria la reformulación del concepto de muerte.

En esta historia de la domesticación del morir los conceptos se han vuelto problemáticos y ambivalentes a partir, precisamente, de las definiciones al uso de la noción de muerte; tanto a través del concepto de la pérdida completa de la función cerebral, lo que después de casi cuarenta años de empleo de este criterio de demarcación para diagnosticar la muerte, puede visualizarse un continuo que se asocia tanto con la necesidad o interés de procurarse órganos para trasplante, como con la necesidad de evitar prolongadas agonías en pacientes irrecuperables. Cuestiones que en un análisis inmediato se revelan de distinta naturaleza y por ello ponderable en términos diversos.

Según se ha expuesto el criterio de muerte cerebral estableció que el fin de la vida llega cuando coinciden la muerte del tronco y de la corteza del cerebro. Sin embargo, algunos estudios del tema sugieren la incidencia de otro factor en la adopción de este nuevo criterio de muerte. Meses antes, más precisamente el 3 de diciembre de 1967, el doctor Christian Barnard había realizado el primer trasplante de corazón: esta nueva posibilidad trastrocaba la mirada que se posaba sobre los pacientes con daños neurológicos irreversibles que eran mantenidos vivos en forma artificial. “La definición de muerte cerebral es un artificio de técnica -opina el doctor Mainetti-. Tiene por único fin introducir la posibilidad de retirar un soporte vital y dar por muerta a una persona a la que se mantiene con vida sin ningún sentido, abriendo así la posibilidad de utilizar sus órganos para un trasplante”

El criterio de muerte cerebral es una de las primeras respuestas sobre los límites en la atención médica de aquellos pacientes que ya no son capaces de verse beneficiados por ningún tratamiento. Pero no es la única. Un paso más allá se encuentra el derecho del propio paciente -o de su familia- a rechazar un tratamiento que se considera inútil. Se revisarán en el desarrollo de esta tesis, varios casos que perduran en el imaginario colectivo como los impulsores del debate que finalmente diera lugar a la instauración de este derecho.

En las últimas décadas la licitud ética -derivada de la aceptación de la práctica- de la interrupción en la aplicación de los métodos de soporte vital ordinarios y avanzados en situaciones que no configuran los supuestos de muerte cerebral -como los estados vegetativos y otras situaciones clínicas irreversibles- y hasta los intentos de obtener órganos para trasplantes en estas ocasiones (cuando se contare con el acuerdo explícito del donante o su representante) hace posible una interpretación conjunta de estos cuadros a través de la admisión del establecimiento de un límite en la asistencia médica.

La cuestión ahora es definir cuál es y quién establece, y aun más, cómo se valida este límite. Un punto de partida puede ser la observación de casos y el cambio actitudinal frente al manejo de estos conceptos.

La observación de casos permite al menos establecer como tendencias generales que en el estado de coma irreversible -definido como muerte cerebral- se tiende a aconsejar el retiro de la respiración mecánica. Así, también, se visualiza en las últimas décadas una aceptación progresiva de disponer la abstención y/o el retiro del soporte vital en pacientes con evolución irreversible para permitir su muerte. Ahora bien, de ambas situaciones basadas en evidencia empírica podemos derivar un punto problemático común: existen casos de pacientes críticos en los que se visualiza la necesidad de establecer límites en la asistencia médica.

El tema central presente en ambas circunstancias es que en estos casos la muerte resulta ligada a las decisiones (acciones u omisiones) que se toman en el ámbito asistencial sobre el soporte vital. Estas decisiones constituyen por sí mismas ese límite y marca el comienzo de toda una época de ‘muerte intervenida’ por oposición a la muerte natural hoy casi desconocida y olvidada por inexistente. Es en virtud de ello que dentro de la expresión ‘muerte intervenida’, utilizada primariamente para describir las acciones de abstención y retiro habituales en terapia intensiva, se incluye también a la muerte cerebral, esto como hito histórico fundamental.

Marco general del Problema Clínico y Bioético

Desde las décadas del setenta y del ochenta en adelante se ha asistido a la aparición cada vez más frecuente de cuadros clínicos intermedios constituidos por un coma inicial resultante de una injuria cerebral con variables grados de lesión del sistema nervioso como en el estado vegetativo persistente, demencias profundas y otros, en que no se cumplen los criterios aceptados de muerte cerebral (indemnidad del sistema reticular activador del tronco cerebral y de las funciones respiratoria y circulatoria), pero que también tienen daño cerebral irreversible con pérdida absoluta de las funciones corticocerebrales superiores.

Tienen permanentemente abolida la conciencia, la afectividad y la comunicación con conservación de los ciclos sueño-vigilia, y fuertes estímulos puede provocar apertura ocular si los ojos permanecen cerrados y también acelerar la respiración, el pulso y la tensión arterial. Los reflejos y movimientos oculares se conservan, así como también los reflejos protectores del vómito y de la tos. Estos pacientes pueden tener movimientos espontáneos que incluyen masticación, rechinar dientes y deglutir.

También pueden emitir sonidos o gestos que sugieren ira, llanto, queja, gemidos o sonrisas. Su cabeza y ojos pueden inconsistentemente rotar hacia luces o emitir sonidos no verbales. Pese a que para un criterio experto todas estas actitudes son consideradas como de origen subcortical es innegable que a la mirada expectante de los seres queridos estos signos pueden constituir un motivo de aliento y arraigo emocional que es imposible negar como vivencia afectiva.

Así, en los últimos años la pregunta por los límites que se deberían establecer a la prolongación artificial de la vida ha sumado un nuevo aspecto. El conflicto ya no lo plantea el médico que propone una terapia que conduce al encarnizamiento terapéutico, sino que nace del paciente o de sus familiares que piden un tratamiento que no se considera eficiente.

La respuesta de la bioética se centra en el llamado concepto de futilidad, que es por decir lo menos, bastante controvertido. Los tratamientos fútiles, esto es inútiles, lo único que logran es dar al paciente dolor, daño, incomodidad y gasto económico. Sin embargo el problema es ¿cómo determinar la futilidad de una terapia médica? ¿Sólo con los criterios estadísticos que le son propios?

Existen dos criterios, responde. La futilidad fisiológica es el más simple: es cuando el tratamiento demuestra no modificar las variables fisiológicas del paciente que uno busca. Desde otra perspectiva se sostiene que se puede definir la futilidad mediante criterios estadísticos: un tratamiento sería fútil cuando tiene menos del 5% de posibilidades de resultar exitoso. No hace falta aclarar que para determinar la futilidad de un tratamiento es necesario actuar caso por caso. Los límites que delimitan este concepto son muy controvertidos y discutibles; por ello las instituciones médicas cuentan hoy con comités de bioética.

Los comités de bioética son, en su propia definición, espacios multidisciplinarios y pluralistas que se nutren del aporte de expertos no sólo provenientes de la medicina, sino también del derecho, la antropología, la religión y, en algunos casos, de representantes de la comunidad.

La medicina como actividad artesanal destinada al cuidado y eventual curación de las personas siempre tuvo límites, pero el final de la vida llegaba por factores externos alejados de una decisión cercana de efectos inmediatos y directos. Ahora, y como resultado del progreso tecnológico, la posibilidad del manejo de la función vital influye en la determinación y el tiempo de muerte.

Esta cuestión central, que atiende la realidad médica cotidiana y que se encuentra en el marco de las decisiones posibles con el hombre enfermo, marca el comienzo de toda una época de muerte intervenida, por oposición a la natural.

De alguna forma se ha producido una suerte de asalto tecnológico a la disponibilidad de los individuos sobre su propia muerte. Este asalto ha dado lugar a la medicalización de la muerte, obligando, como se ha visto, incluso a cambiar su definición a través de la adopción del criterio de muerte cerebral.

Por otra parte, hoy la muerte no sólo es técnicamente controlable y administrable, sino que resulta en cierta forma negociable. La dramática situación actual de los recursos destinados a la salud lleva a que se establezcan criterios para decidir qué enfermedades se tratan y cuáles no. Todos estos aspectos sensibles, tocantes a materias de salud pública, también serán considerados en la presente tesis.

Fundamentos de la Investigación Antropológica y Médica

Llevado al extremo de la irracionalidad, el esfuerzo de la medicina por preservar y cuidar la salud de las personas ha demostrado que es capaz de volverse en contra de aquellos a quienes pretende proteger. Cuando los médicos se empecinan en extender la vida aún más allá de las posibilidades fisiológicas y del deseo de sus pacientes, aparece lo que se ha dado en llamar el encarnizamiento terapéutico.

La agonía injustificadamente prolongada, el sufrimiento extremo, la desfiguración y el aislamiento del paciente; cualquiera de ellas puede ser la consecuencia del encarnizamiento terapéutico que conlleva formas de morir que resultan una caricatura de la dignidad personal.

Es habitual hablar de la lucha de la vida contra la muerte, pero hay un peligro inverso, presagiado por la literatura de ficción y de algún modo avalado por el desarrollo tecnológico de la medicina. Tendremos que luchar contra la probabilidad de que no muramos. Contra el olvido de la muerte. Nos encontramos en el proceso de reactivar esta inmortalidad patológica, la inmortalidad de la célula cancerígena, tanto a nivel individual como al nivel de las especies como un todo. Es la venganza contra los seres mortales y sexuales de las formas de vidas inmortales e indiferenciadas, en lo que podríamos llamar, al modo de Baudrillard, la solución final.

La muerte, que una vez fue una función vital, se podría convertir en un lujo, en un costoso placer. En todos los modos futuros de la civilización, donde la muerte habrá sido eliminada, los clones del futuro podrán pagar muy bien por el lujo de morir.

Ni la psicología ni la biología han reconocido el lugar central de la pulsión de muerte en la determinación de los seres humanos. Y así como hay una pulsión de inmortalidad para la cual se tienen respuestas tecnológicas como la clonación, también hay una pulsión de muerte. Como hemos visto, estas pulsiones entran en juego simultáneamente y es posible que una no sea más que una variante de la otra, nada más que su dilatación.

Y es que, a veces, “el intento de respetar la vida puede acabar en trato inhumano o degradante, es decir, indigno”, escribió hace algunos años Diego Gracia, miembro de la Fundación de Ciencias de la Salud, de España, en el prólogo del libro Morir con dignidad.

Podría decirse que la muerte indigna -aquella que se demora sin ofrecer nada a cambio, más que sufrimiento y humillación- es un invento reciente. Nace como resultado del avance que protagonizó en los últimos cincuenta años la medicina, avance que permite hoy prolongar la vida a través de instrumentos que proporcionan a los pacientes un soporte vital que suple funciones biológicas perdidas o cuando menos suspendidas.

Pero prolongar la vida innecesariamente no sólo perjudica a quienes se les priva del derecho a una muerte digna. En un mundo donde los recursos públicos que se destinan al cuidado de la salud no sólo son finitos, sino que muchas veces resultan insuficientes, su uso irracional parece cercenar aún más el acceso de la población en general al cuidado de su salud.

Por eso, cabe preguntarse, ¿hasta cuándo es lícito extender artificialmente la vida de una persona? Desde hace algunas décadas, los expertos en bioética han elaborado una serie de criterios que permiten ponerle freno al afán desenfrenado de los médicos por vencer a la muerte, evitando así el encarnizamiento terapéutico.

[Adolfo Vásquez Rocca]mail: adolfovrocca@gmail.com es Doctor en Filosofía por la Pontificia Universidad Católica de Valparaíso; Postgrado Universidad Complutense de Madrid, Departamento de Filosofía IV, Teoría del Conocimiento y Pensamiento Contemporáneo. Áreas de Especialización: Antropología y Estética. Profesor de Postgrado del Instituto de Filosofía de la PUCV. Profesor de Antropología y de Estética en el Departamento de Artes y Humanidades de la UNAB. Profesor asociado al Grupo Theoria, Proyecto europeo de Investigaciones de Postgrado. Director de la Revista Observaciones Filosóficas, Secretario de Ejecutivo de PHILOSOPHICA, Revista del Instituto de Filosofía de la PUCV, Editor Asociado de Psikeba, —Revista de Psicoanálisis y Estudios Culturales, Buenos Aires—miembro del Consejo Editorial Internacional de la Fundación Ética Mundial de México- y Director del Consejo Consultivo Internacional de Konvergencias Revista de Filosofía y Culturas en Diálogo. El Dr. Adolfo Vásquez Roca es asimismo columnista de diversas revistas y publicaciones internacionales.

Artículos Relacionados:

Artículo “Jean-Luc Nancy; La Filosofía del cuerpo y las metáforas de la enfermedad” En Revista OBSERVACIONES FILOSÓFICAS, 2008, Asociada al Postgrado en Filosofía – PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE VALPARAÍSO y al Grupo THEORIA – Proyecto europeo de Investigaciones de Postgrado. ISSN 0718-3712

Vásquez Rocca, Adolfo: Artículo De la Antropología médica a la Iatrofilosofía; el estatuto ontológico de la enfermedad, En Revista Observaciones Filosóficas Nº 2 – 2006 – ISSN 0718-3712

Vásquez Rocca, Adolfo, Las Metáforas del Cuerpo en la Filosofía de Jean-Luc Nancy; Nueva carne, cuerpo sin órganos y escatología de la enfermedad En Revista ALEPH ZERO Nº 47 – Enero – Marzo, 2008, Escuela de Ingeniería y Ciencias, UNIVERSIDAD DE LAS AMÉRICAS PUEBLA, MÉXICO. indexada en LATINDEX.

Artículo Peter Sloterdijk: Espacio tanatológico, duelo esférico y disposición melancólica En NÓMADAS, Revista Crítica de Ciencias Sociales y Jurídicas – Universidad Complutense de Madrid, | Nº 17 | Enero-Junio 2008 -1º / 1 | pp. 151-158

Artículo Anti-psiquiatría; Deconstrucción del concepto de enfermedad mental en ALEPH ZERO Nº 46, octubre – diciembre, 2007, Revista de la Escuela de Ingeniería y Ciencias de la UNIVERSIDAD DE LAS AMÉRICAS, PUEBLA, MÉXICO. indexada en LATINDEX.

Artículo La filosofía del cuerpo de Jean-Luc Nancy; metáforas y escatología de la enfermedad en Lecturas del Psicoanális, Buenos Aires, 2007.

Las investigaciones aquí desarrolladas buscan una aproximación interdisciplinaria al fenómeno de la salud y la enfermedad, así como a la naturaleza de la práctica médica en la postmodernidad. La filosofía de la medicina se inspira fundamentalmente en la actual filosofía de la ciencia, que ha abandonado la idea de una realidad objetiva o de un orden natural inmutable, reemplazándola por la representación de nuestro conocimiento, adquiriendo así uno de sus rasgos fundamentales, el carácter holístico e interpretativo

Domingo 28 Diciembre 2008
Adolfo Vásquez Rocca

http://www.tendencias21.net/La-asistencia-medica-descubre-sus-limites_a2857.html

La historia de la ética médica como proceso de capacitación clínico-moral

Carlos Pose

Profesor de Filosofía en el Instituto Teológico Compostelano y de Bioética en la Universidad Complutense de Madrid.

28 Noviembre 2008

Hacer su historia no significa hacer arqueología, sino sociografía

La ética médica tiene su historia, que posee elementos convergentes con la historia de cualquier otro acontecimiento, pero también posee otros elementos muy divergentes. Esto es lo que ha dificultado su reconstrucción a lo largo de tantos años. 

Como toda otra ciencia, la ética médica tiene su historia, que es, no obstante, un tanto peculiar. Esta historia posee elementos convergentes con la historia de cualquier otro acontecimiento de la cultura humana. Pero posee otros elementos que son muy divergentes. Esto es lo que ha dificultado su reconstrucción a lo largo de tantos años y quizá todavía en la actualidad. 

Las razones de esta dificultad son varias. En primer lugar, como cualquier otra historia, la historia de la ética médica tiene que poseer una estructura unitaria, es decir, referir todos los hechos a un punto de vista global. En segundo lugar, a causa de la imposibilidad de reconstruir la totalidad de los hechos (muchos documentos fundamentales se han perdido o pertenecen a tradiciones distintas), es preciso seleccionar, valorar e interpretar el material que poseemos como legado. También esto sucede generalmente. 

Pero, en tercer lugar, la historia de la ética médica no posee una periodización similar a la que poseen otras historias; ni se puede dividir en “eras” (era de las Olimpiadas, era cristiana, etc.), ni en “edades” (antigua, media, moderna, etc.), ni en “sociedades” (sociedad esclavista, sociedad feudal, sociedad capitalista, etc.), etc. Esta inadecuación temporal es lo que ha llevado a hablar de la medicina como actividad privilegiada y de la ética médica como moral especial. Eso es lo que muestran, al menos, las pocas historias de la ética médica de que todavía disponemos. 

Circunscribirla a un único espacio geográfico 

Por otro lado, la historia de la ética médica hay que circunscribirla a un único espacio geográfico, por más que esto constituya un sesgo científico. Es cierto que ha habido y hay experiencia clínica y experiencia ética en otras civilizaciones, pero los conceptos que nosotros manejamos y entendemos no son adecuados para interpretar la medicina y la ética de esas otras civilizaciones geográficas (islámica, india, china, etc.). Por eso, toda reconstrucción de la historia de la ética médica que quiera ser de alguna utilidad para nosotros no tiene más alternativa que referirse tan solo a la ética médica constituida en occidente, a la civilización occidental. 

En esta civilización hay una nota característica que influyó mucho en la historia de la ética médica: la organización social y política (las relaciones de dependencia entre los miembros, la función o rol que cada grupo desempeña, las formas de gobierno, el tipo y grado de participación en los asuntos públicos, etc.). Pero lo que llama la atención, como ya hemos advertido, es que no hay completa adecuación entre la organización política y la organización médica. La pudo haber al principio, y la hay muy probablemente al final, en nuestros días, pero no la ha habido en todo ese largo período de tiempo intermedio. Esto es algo que todavía no se ha podido explicar suficientemente y sobre lo que se sigue discutiendo y escribiendo. 

Por último, la historia de la ética médica hay que insertarla dentro de una mentalidad colectiva, que no deja de ser nuestra mentalidad. Los patrones con los que se determina la evolución histórica (económicos, técnicos, etc.) hacen pensar que hoy somos muy distintos de lo que fueron nuestros antepasados, que tenemos otra mentalidad. Con mentalidad nos referimos a las ideas y creencias que cada civilización posee sobre el hombre, el mundo y la vida, es decir, sobre los valores que determinan el quehacer cotidiano, por ejemplo, valores religiosos, intelectuales, estéticos, vitales, etc. Todos estos valores influyen decisivamente en la configuración de la medicina y de la ética médica, como tendremos oportunidad de ver. Pero no se puede pensar que estamos muy alejados de la civilización que dio origen a nuestra mentalidad. Han cambiado algunos contenidos básicos, hoy somos más civilizados (valores instrumentales), pero nuestra cultura, nuestros valores intrínsecos son más o menos los mismos. 

Si todo esto es así, si todos estos parámetros determinan la reconstrucción de la historia de la ética médica hasta exigir un gran esfuerzo de nuestra parte, lo que cabe preguntarse es ante qué tipo de historia nos encontramos; qué nos puede aportar esta historia en la actualidad para que tenga sentido su conocimiento tanto en medicina como en la práctica clínica. 

Proceso de capacitación clínico-moral 

Para comprender este punto, vamos a analizar muy brevemente algunas características de la inteligencia humana. La inteligencia humana tiene distintas dimensiones vitales. Tiene una dimensión biológica, una dimensión biográfica y una dimensión biomoral. La dimensión biológica es la más fácil de entender. Todo ser vivo, si quiere ser viable, tiene que apoyarse en una o varias cualidades que le permitan adaptarse al medio, o de lo contrario perecerá. 

Según la clásica teoría de la selección natural, todo ser vivo es resultado de la adquisición de estas cualidades, lo cual ocurre a través de un proceso de selección. La naturaleza ejerce presión sobre los individuos (condiciones climatológicas, escasez de alimentos, incremento poblacional, etc.) y por tanto selecciona aquellos individuos cuyas características o cualidades se adaptan mejor al medio, penalizando a aquellos otros deficitarios biológicamente. Siempre sobreviven los más aptos. El proceso de selección es un proceso de adaptación. 

En el caso del ser humano sucede lo mismo. La única diferencia es que, a la presión que recibe por parte del medio, éste responde seleccionando el medio que mejor se adapta a él. En este caso no es, pues, el medio el que selecciona al individuo, sino que es el individuo el que elige el medio. De algún modo, también esto lo hacen algunos seres vivos (los movimientos migratorios de muchos animales, etc.), pero en un grado muy distinto al ser humano. El ser humano, debido a su inteligencia, no sólo elige el medio, sino que lo transforma. Su adaptación al medio no sólo es libre y voluntaria, sino también inteligente. Esto no le ocurre a ningún otro ser vivo. Por eso, la función que desempeñan otras cualidades en los demás seres vivos, la desempeña la inteligencia en el caso del ser humano. La desempeña más y mejor. La inteligencia tiene en el caso del ser humano una dimensión estrictamente biológica: hacer viable al individuo humano para responder adecuadamente a la presión que recibe del medio ambiente. Es la primera dimensión vital de la inteligencia humana, por tanto, una dimensión bio-lógica, es decir, de aplicación del logos, de la inteligencia a la vida1

Pero el ser humano no sólo consigue, al menos hasta el día de hoy, adaptarse al medio respondiendo adecuadamente a la naturaleza, sino que además puede trazar personalmente la figura de su adaptación. El ser humano puede escribir su vida, prefigurarla y realizarla. Esta es la dimensión biográfica de la inteligencia. La inteligencia significa en este sentido una cierta capacidad de anticipación. El ser humano realiza de algún modo lo que previamente ha proyectado. No hay vida humana si no es apoyada en algún proyecto. Por eso se dice que el ser vivo vive en el presente, mientras que el ser humano vive en el futuro. 

El futuro es el horizonte de la vida humana. En él se ve a sí mismo, lo que quiere ser y lo que puede ser. Nadie puede escribir su vida si no es de ese modo. Toda realización presupone lo que se va a realizar, y lo que se va a realizar, antes de ser realizado, es un proyecto. Escribimos nuestra vida porque pensamos nuestro proyecto. De nuevo, aplicación del logos a la vida, ahora no sólo para sobrevivir, sino para vivir bien, en plenitud o felicidad. La felicidad, ya decían los griegos, se debe en parte al ejercicio óptimo de nuestras potencias. Estas potencias son morales, pero también racionales, intelectivas. Son éstas las que utilizamos para realizar plenamente nuestra vida moral.

Hay una dimensión más de la inteligencia, que tiene que ver con esto último, con la vida moral. Por eso la llamaremos dimensión biomoral de la inteligencia2. Los proyectos que el ser humano tiene que realizar para alcanzar su plenitud no son todos ni la mayor parte cosechados por un único individuo. No son proyectos personales que han surgido de la nada. Los proyectos son posibilidades que están ahí y que han sido inventados por otros. Son, además, proyectos que, igual que las cualidades de los seres vivos, han estado sometidos a un proceso de selección, o si se prefiere, de elección. Por tanto, las posibilidades, primero, hay que inventarlas. Y esta invención casi nunca corresponde a un único individuo. Pero, segundo, están sometidas a un proceso de elección. Posibilidades ha habido muchas, pero sólo algunas nos han sido entregadas y por tanto han sido elegidas. Esta es una función de la inteligencia, la invención de posibilidades y la elección de las mismas. Sólo que ahora no se trata de una función puramente biológica ni biográfica, sino estrictamente moral. Es una dimensión biomoral de la inteligencia. Es la aplicación del logos o inteligencia a la vida, a la vida moral. 

Pues bien, esta última dimensión es la que más tiene que ver con la historia. El ser humano se tiene que hacer mediante la apropiación de posibilidades, y estas posibilidades son inventadas por otros, por tanto, entregadas. La historia es un proceso de entrega de posibilidades, es decir, de modos de vivir y de actuar. Y como esos modos son estructuras probadas de vida moral, conocerlas y elegirlas es lo mismo que capacitarse para la vida. 

La historia como entrega de posibilidades de vida es un proceso de capacitación3. La historia nos capacita, nos enriquece moralmente. Por eso es tan importante el conocimiento de la historia, en nuestro caso, el conocimiento de la historia de la ética médica. Ella es la que nos situó en el lugar que hoy estamos. Podremos decir: “Pues no nos gusta donde estamos”. Tenemos todo el derecho a decirlo. Puede que no nos guste este lugar, o que este lugar se haya vuelto conflictivo, pero es el lugar que hemos elegido entre todos. Lo que no se puede decir es que estamos a la fuerza. No. Ha sido algo elegido, apropiado, por tanto, sujeto a un posible cambio. 

Conclusiones 

La reducción de la historia de la ética médica a mero relato o descripción de hechos pasados, por tanto, meramente positivos, se encuentra con varias dificultades. Ante todo, todo hecho es algo que hay que interpretar y, por tanto, carece de sentido no atribuirle ningún significado, sea éste positivo o negativo, para nuestro presente cultural. Los hechos pasados, en tanto que pasados, forman parte de nosotros, puesto que prefiguran lo que hemos sido, y lo que quizá podamos volver a ser, no por repetición, sino por posibilitación.

Pero, además, ese modo positivista de entender la historia deja sin explicar la heterogeneidad de posibilidades de vida y, por tanto, los distintos procesos de capacitación moral. Hacer historia de la ética médica no significa hacer arqueología, sino sociografía, es decir, reconstruir nuestra propia historia colectiva. La historia de la ética médica es la historia de nuestra apropiación individual y social de posibilidades y por tanto la historia de nuestra capacitación clínico-moral. 

Una primera consecuencia de todo este análisis es que la historia, la historia de la ética médica, no se reduce a lo que comúnmente suele entenderse por tal. No es una historia meramente positiva o positivista. La historia de la ética médica es, por un lado, interpretación de lo que pasó con la ética médica; pero es sobre todo entrega de los distintos modos de vivir y de actuar. Esa historia es la reproducción del conjunto de posibilidades ético-clínicas que se nos ha entregado como depósito cultural dentro de nuestra tradición. Si esta tradición ha evolucionado desde la homogeneidad hasta la heterogeneidad, lo que esto quiere decir es que las posibilidades clínicomorales se han ido incrementando. Las posibilidades clínico morales entregadas hoy son varias. De ahí el conflicto que vivimos en la actualidad.

Cabe añadir, como segunda conclusión, que la historia de la ética médica, dados sus parámetros específicos, no se puede confundir con ninguna otra historia, por ejemplo, con la historia de la ética o con la historia de la medicina. Es algo sutilmente distinto, que asumiendo el legado de la ética y su historia, se sitúa en el contexto de la medicina. Asumiendo el legado de la ética, porque las posibilidades a las que nos hemos referido más arriba son ineludiblemente morales, es decir, son posibilidades elegidas y entregadas moralmente, no biológicamente (hay que distinguir siempre la entrega biológica, genética, de la entrega moral o biomoral). Y situándose en el contexto de la medicina, porque quienes eligieron ciertas posibilidades y nos las entregaron han sido los profesionales médicos o clínicos, desde Hipócrates hasta nuestros días.

“El ser humano, debido a su inteligencia, no sólo elige el medio, sino que lo transforma. Su adaptación al medio no sólo es libre y voluntaria, sino también inteligente”. 

 

1 ZUBIRI, X. Inteligencia sentiente. *Inteligencia y realidad, Alianza Editorial, Madrid 1991, págs. 69 y ss. 
2 Un análisis más amplio de esta dimensión en POSE, C. “La filosofía de Zubiri y le ética de la responsabilidad”, ponencia presentada en la Fundación X. Zubiri de Madrid en el curso académico 2007-08. 
3 Quien así ha analizado este punto ha sido X. Zubiri. Cf., por ejemplo, ZUBIRI, Tres dimensiones del ser humano: individual, social e histórica, Alianza Editorial, Madrid 2006.

http://www.jano.es/jano/humanidades/medicas/humanidades/medicas/carlos/pose/historia/etica/medica/proceso/capacitacion/clinico-moral/_f-303+iditem-3302+idtabla-4+tipo-10

Crítica de la razón médica

Pedro Gutiérrez Recacha

Psicólogo. Doctor por el Departamento de Psiquiatría de la Universidad

07 Noviembre 2008

Apuntes para una Filosofía de la Medicina en el pensamiento de Kant

Este breve ensayo está dedicado a algo cuya mera existencia es discutible; como el propio título indica, este etéreo asunto no es otro que la exploración de una posible “Filosofía de la Medicina” en la obra del pensador de Königsberg. 

Referentes filosóficos 
El filósofo Immanuel Kant (Königsberg, Reino de Prusia, 22 de abril de 1724-íbidem, 12 de febrero de 1804) es considerado como uno de los pensadores más influyentes de la Europa moderna y del último período de la Ilustración.

En la actualidad, Kant continúa teniendo sobrada vigencia en diversas disciplinas. Una sostenida meditación sobre los diversos fenómenos del obrar humano nos remite necesariamente a Kant, que junto con Platón y Aristóteles constituye, según una gran mayoría, el hilo conductor de los grandes aportes al conocimiento humano.

Al menos hasta donde se me alcanza, Immanuel Kant jamás dedicó una monografía a la ciencia médica. Esta advertencia preliminar podría interpretarse como un intento de disculpa ante el lector por parte del autor de estas líneas, casi una autojustificación antes de lanzarme por los (no siempre transitables) senderos de la filosofía-ficción, tratando de especular qué habría pasado si el autor de la Crítica de la razón pura hubiera dedicado parte de su tiempo a la discusión de asuntos relacionados con la práctica médica o incluso qué sucedería si pudiéramos trasladar mágicamente al pensador desde su época ilustrada hasta la actualidad para recabar su opinión sobre los más variados problemas contemporáneos. 

En este último sentido, pensemos que no sería muy difícil tender un puente entre la filosofía moral kantiana (dado el carácter decididamente formal que presenta la misma) y cualquier cuestión bioética de candente actualidad, aspirando a determinar, por ejemplo, qué conclusiones podrían derivarse de la aplicación del imperativo categórico a algún asunto (tan poco kantiano en principio) como la clonación o la eutanasia. 

Alusiones explícitas a la medicina 

Tales exploraciones siempre resultan de interés… pero no habría que buscar en ellas la finalidad del presente texto. No es mi intención desarrollar enunciados altamente formales ni postulados generales del pensamiento kantiano. Más bien al contrario, pretendo tomar como punto de partida las alusiones explícitas a la medicina (pese al posible carácter puntual o coyuntural de las mismas) que pueden encontrarse en una de las obras del filósofo ilustrado más aparentemente alejada de dicha temática: La contienda entre las Facultades de Filosofía y Teología (1798). 

A partir de estas breves reflexiones, trataré, en primer lugar, de bosquejar la figura del profesional médico según la óptica kantiana. Dejo para otro artículo el análisis del examen crítico al que Kant somete dicha figura en tal obra. A partir de esa crítica se dilucidará el modo en que las reflexiones del filósofo, desde una distancia de más de doscientos años, todavía tienen algo que aportar a la teoría de la medicina del siglo XXI.

La génesis de una obra como La contienda entre las Facultades de Filosofía y Teología se produce en las circunstancias sociopolíticas particulares de la Prusia de finales del siglo XVIII, entorno político y geográfico en el que hubo de bregar Inmanuel Kant. La llegada al poder de Federico Guillermo II en 1786 supuso un considerable recorte de libertades con respecto al gobierno de su predecesor, Federico el Grande. La situación no era para menos, ya que Europa se veía inmersa en una época de inestabilidad que tendría quizá como mayor exponente el desencadenamiento de la Revolución Francesa en 1789. No resulta sorprendente que a lo largo y ancho del continente proliferaran las medidas gubernamentales destinadas a controlar la libre circulación de ideas con el fin de reprimir cualquier conato de rebelión. 

Primacía del foro universitario 

Estos nuevos aires no tardarían en afectar a la producción filosófica kantiana y el pensador de Königsberg se las habría de ver con una suerte de censura estatal que, mediante una comisión oficialmente designada, pretendía velar por la ortodoxia de las obras religiosas de los pensadores prusianos. Ante esta situación, y después de experimentar en carne propia los efectos de la censura, Kant elaborará La contienda como un alegato en defensa de “la primacía del foro universitario (científico), frente al clerical-gubernativo en la evaluación de escritos universitarios”1

Pero, una vez asumida esta reivindicación, quedaría por determinar qué Facultad específica debería encargarse de la revisión de determinados textos que, por su carácter mixto (hoy diríamos multidisciplinar) se adscribirían con dificultad a una única área de conocimiento. Tal es el caso, por ejemplo, de la Filosofía de la Religión. La reclamación kantiana exige que sea la Facultad de Filosofía, y no la de Teología, la encargada de tal censura, dado que es a la primera a la que compete el ejercicio de la crítica racional. 

Del resumen anterior puede fácilmente colegirse que el tema principal de La contienda… poco o nada tiene que ver con la Medicina. Ahora bien, resulta que en su exposición preliminar sobre la estructura de los estudios universitarios de su tiempo, Kant reconoce la distinción entre Facultades “inferiores” (Filosofía) y Facultades “superiores” (Teología, Derecho y… Medicina). A todas estas disciplinas dedicará algún breve comentario. 

Como el lector habrá adivinado, en la separación propuesta por el filósofo los términos “superior” e “inferior” no presentan un significado valorativo propiamente dicho, sino más bien descriptivo, en la medida en que no reflejan la opinión del mismo Kant sino la estima que tanto la sociedad en general como sus gobernantes parecían dispensar a estos saberes a finales del siglo XVIII. De hecho, el origen de la distinción entre Facultades Mayores y Menores es muy anterior al propio Kant. 

La utilidad de la Filosofía 

Tradicionalmente, las tres Facultades Mayores se han asociado al dominio de los tres grandes órdenes en los que se desarrolla la vida humana: la religión, que pone en contacto al hombre con Dios y el macrocosmos; el derecho, que rige la relación del hombre con la sociedad (mesocosmos) y la medicina, que permite al hombre el dominio de su propio cuerpo (microcosmos) –en el presente artículo utilizo las denominaciones “Facultades Superiores” y “Facultades Inferiores” en lugar de “Mayores” y “Menores” haciéndome eco de la traducción de la edición citada de La contienda…, que corre a cargo de Roberto Rodríguez Aramayo. 

Al de Königsberg (como es comprensible) le interesa ante todo defender la utilidad de la Filosofía, por lo que su discurso forzosamente será crítico con las consideradas facultades superiores (particularmente con la Teología). 

Por tanto, el juicio del pueblo a la hora de determinar cuáles de estas disciplinas resultan más beneficiosas para su propio provecho constituye para Kant el fundamento de la división entre Facultades superiores e inferiores y, en último término, la causa del enfrentamiento entre ambas: “la disputa de las Facultades gira en torno a su incidencia en el pueblo y sólo pueden conseguir dicha influencia por cuanto cada una de ellas haga creer al pueblo que conoce el mejor modo para fomentar su dicha” (p. 12)2

El pueblo (o el gobierno, pensando en el pueblo) parece imponer lo que debe ser estudiado, pero, ¿qué saberes resultan realmente útiles para el mismo? O, reformulando la pregunta de un modo más certero, ¿qué saberes cree el pueblo que pueden resultarle más útiles? ¿Se halla esta utilidad relacionada con el adecuado uso de la libertad, que para Kant constituye el primer deber de la filosofía moral? En modo alguno. El de Königsberg resulta tajante con su respuesta: para la mayoría de las personas, los únicos conocimientos útiles son aquellos que pueden llegar a procurarles felicidad. Y esta felicidad radica en evitar los problemas que puedan surgir en este mundo –descanse su origen en la naturaleza (pues se ansía sortear la enfermedad y, en última instancia, la muerte) o en el comportamiento de los demás hombres (pues se busca el amparo de la ley)– y en eludir el sufrimiento en una vida postrera (pretendiendo obtener ya en nuestra existencia carnal garantías de que más allá del umbral de la muerte nos espera un futuro dichoso). De ahí que las tres disciplinas que gocen de un mayor apoyo popular sean la Medicina, el Derecho y la Teología. 

La máxima dicha del pueblo

Sus máximas nos indican cómo esquivar los problemas antes señalados, mientras que las máximas de la “pobre” Filosofía sólo pueden aspirar a guiarnos determinando en qué consiste un comportamiento libre (que, en el sistema kantiano, equivale a un comportamiento moral). 

En palabras de Kant: “Mas el pueblo no cifra su máxima dicha en la libertad, sino en sus fines naturales, los cuales se concretan en estos tres aspectos: esperar bienaventuranza tras la muerte, contar con que una ley pública garantice lo suyo en esta vida entre sus semejantes y, por último, el goce físico de la vida en sí misma (esto es, la salud y la longevidad). La Facultad de Filosofía, sin embargo, sólo puede admitir todos esos deseos a través de prescripciones tomadas de la razón y, permaneciendo adicta al principio de la libertad, se limita a sostener aquello que el hombre debe y puede hacer: vivir honestamente, no cometer injusticias, mostrarse moderado en el goce y paciente en la enfermedad, ateniéndose sobre todo a la espontaneidad de la Naturaleza; para todo esto no se requiere, claro está, una gran sabiduría, pues en gran parte todo se reduce al hecho de que uno refrene sus inclinaciones y confíe la batuta a su razón, algo que, sin embargo, no le interesa en absoluto al pueblo por representar un esfuerzo personal” (pp. 12-13). 

Como primera conclusión, por tanto, podemos señalar el reconocimiento kantiano de que la Medicina constituye un saber útil, que puede proporcionar la felicidad a las personas y que, por tanto, resulta muy valorado por la sociedad. Dentro del primer capítulo (tras la Introducción) de La contienda…, que lleva por título “De las relaciones entre las Facultades”, el filósofo dedica a tal disciplina una de las secciones de su primer apartado (bajo el epígrafe “El carácter peculiar de la Facultad de Medicina”). 

Lo que distingue al saber biomédico 

En este breve comentario, Kant define al galeno como “un artista que, al tomar su arte directamente de la naturaleza y tener que derivarlo de una ciencia natural, se ve subordinado con todo, como docto en la materia, a aquella Facultad donde ha cursado sus estudios y a la cual ha de someter sus dictámenes” (p. 9). Es decir, la figura del médico aparece sometida a una autoridad docente responsable de su formación.

Pero, ¿sometida hasta qué punto? Y es que ahí podemos encontrar precisamente una diferencia fundamental que, en opinión de Kant, separa el saber biomédico de las otras dos disciplinas superiores. Ésta no es otra que su mayor dependencia de la Naturaleza, lo cual permite favorecer el peso de las pruebas empíricas y atemperar la gravedad de la autoridad doctrinaria: “Esta Facultad es, por lo tanto, mucho más libre que las otras dos Facultades superiores y se halla estrechamente emparentada con la Facultad de Filosofía; en lo que atañe a las doctrinas por las cuales son instruidos los médicos es enteramente libre, dado que para ellas no pueden darse libros sancionados por la autoridad, sino libros inspirados únicamente en la Naturaleza” (pp. 9-10). 

Así pues, en esta primera aproximación la figura del profesional de la medicina parece obtener una valoración más bien positiva por parte de Kant: por un lado, procura un bien al prójimo, por otro, su práctica, pese a que pueda hallarse sometida a una autoridad, descansa en la observación de la propia naturaleza, lo que permite salvaguardar la independencia de su formación respecto a cualquier intento de control doctrinario. Entonces, ¿la Medicina siempre camina de la mano de la Filosofía? ¿No sé producirá entre ellas la mencionada “contienda entre Facultades” a la que parecía aludir Kant previamente al comparar saberes inferiores y superiores? La respuesta a esta pregunta nos conduce directamente a un próximo artículo. 

“El de Königsberg resulta tajante con su respuesta: para la mayoría de las personas, los únicos conocimientos útiles son aquellos que pueden llegar a procurarles felicidad.” 

1Estudio preliminar en Inmanuel Kant, La contienda de las facultades de filosofía y teología. Editorial Trotta. Madrid. 1999. Página XXI. 2Todos los números de página que aparecen a continuación se refieren a la edición de La contienda… citada en la nota 1. 

http://www.jano.es/jano/humanidades/medicas/pedro/gutierrez/recacha/critica/razon/medica/_f-303+iditem-3241+idtabla-4+tipo-10

 

“Soy partícipe de avances médicos que son éticos, legales y universales”

Son y están

“Soy partícipe de avances médicos que son éticos, legales y universales”

Granadino criado en Madrid, formado en Pamplona, asentado en Sevilla y con gran prestigio internacional, es el médico que protagoniza algunos de los mayores hitos de la sanidad pública andaluza y está bajo el volcán del debate entre ciencia y religión

| Actualizado 19.10.2008 – 08:27

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En su unidad, junto a un monitor donde analiza imágenes de un feto.

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Antiñolo, en un despacho repleto de fotos de bebés enviadas por los padres agradecidos a la labor de su equipo.

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EL apellido Antiñolo crece de modo exponencial en internet gracias a este granadino, nacido en 1957, que está situando al principal hospital de Sevilla y Andalucía en el mapamundi de los avances médicos. Y sufre la pesadilla tecnológico de la eñe en la elaboración de los anales científicos por la hegemonía del abecedario inglés, que ignora la letra hispánica. No obstante, es tal el volumen de trabajos publicados en los últimos diez años que sus colegas ya no le pierden la pista. En la primera semana de octubre, la revista Nature Genetics avaló que el equipo de Antiñolo ha descifrado el principal gen que provoca la forma más común de ceguera hereditaria, la retinosis pigmentaria, que padecen en Andalucía unas 4.000 personas.

Y a la semana siguiente ha sido noticia por partida doble. Primero por dirigir la gestación y el parto de Javier, el primer bebé libre de la beta-Talasemia major (grave enfermedad de la sangre) que los padres transmiten genéticamente, y capaz de curar a su hermano con las células madre de su cordón umbilical por ser una criatura seleccionada genéticamente a partir de un embrión libre de esa carga maligna. Y después por las críticas que el Vaticano y la Conferencia Episcopal han lanzado contra la eliminación de los embriones enfermos. Los gobiernos central y andaluz le respaldan.

-Unos le aclaman y otros le condenan. ¿Quién es usted?

-Nací en Granada en 1957. Me crié en Madrid y aunque era muy joven estaba al tanto de lo que era el franquismo, ya en descomposición. Di el salto a la universidad estudiando Medicina en Pamplona por influencia de familiares del Opus que me hablaron bien de la calidad de sus medios. No opté por las universidades madrileñas porque entonces eran una pesadilla. Siempre he tenido vocación de transformación social, como mediador, sin buscar liderazgos ni carismas. Llegué a Sevilla para hacer el MIR en el Hospital Macarena y me convertí en representante de los médicos residentes.

-¿De dónde le viene la vocación médica y por la ginecología?

-Mi mayor motivación ha sido siempre ayudar a los demás. Es un interés social que antepongo a otros muchos. Y elegí ginecología porque combinaba aspectos médicos y quirúrgicos. Por entonces tenía una visión estrecha de esa especialidad. Y fue Salud Borrego quien, en 1986 en un curso de doctorado, me abrió los ojos hacia la genética y me hizo comprender todo lo que había de cambiar la medicina. [Se conocieron entonces y son pareja conyugal y profesional].

-¿Le resultó difícil reconvertirse?

-Cursé una beca y me fui a Barcelona a comienzos de los 90. A partir de ahí, luché por impulsar el área genético-molecular en el Hospital Virgen del Rocío. El gen de la fibrosis quística fue descubierto en 1988 y quería hacer diagnósticos sobre ese tipo de enfermedades.

-¿Cómo aúna la atención sanitaria y la investigación?

-Para mí es primordial que la investigación sea continua y aplicada en la medicina. El reto consiste en integrar, innovar y triunfar. La clave es que todo constituya un bucle desde dentro del sistema sanitario. Todavía hay muchos médicos que no ligan de modo permanente la investigación con la innovación aplicada. En la unidad que dirijo hay 31 personas, más 14 investigadores contratados para diversos proyectos. Pero es que la mitad de los médicos de la unidad también investiga. Todo eso nos da una posición muy competitiva a nivel español porque no hay otro grupo con esta estructura. Y para ello hemos logrado generar recursos por valor de un millón de euros al año por nuestras iniciativas emprendedoras. No son una ayuda a fondo perdido, nos obligan aún más a lograr resultados prácticos.

Aunque fueran a más mis investigaciones, yo quería seguir ligándolas al funcionamiento del hospital y mantener la relación directa con los pacientes. Por eso insistí en formar parte de las guardias, quería ser uno más. Me costó conseguirlo porque muchos médicos no lo entendían, para ellos es el territorio que debe evitarse. Para mí era importante ligarme a la atención hospitalaria. Y lo echo de menos ahora que soy jefe de servicio y no puedo continuar ejerciéndolas.

-¿Cómo se hace investigación puntera trabajando en red?

-En nuestro caso, nos beneficiamos de apoyos como el de Francisco Palau como director desde Barcelona de un Centro de Investigación de Enfermedades Raras que funciona en red igual que el Ciber nuestro. Es básico y empieza a formar parte del bucle de la atención sanitaria.

-¿Tiene claros los límites de sus experiencias genéticas?

-Es la sociedad la que se dota de leyes para regir sus comportamientos. En nuestro caso, nosotros estamos desarrollando una labor que está en sintonía con las leyes aprobadas en España, que yo respaldo. Además, desde el punto de vista científico, lo que estamos haciendo es correcto. Soy partícipe de avances médicos que son éticos, legales y universales. Y plenamente coherente con mis convicciones éticas, que son más universales que la visión de la religión que tienen algunas asociaciones. No somos un grupo de aventureros escondidos en un sótano y experimentando con seres humanos de tal manera que nos deban meter pronto en la cárcel.

Afortunadamente, la sociedad española no está gobernada por las asociaciones que abominan de estos avances. Sólo se representan a sí mismos. Están condenando a alguien como yo, que me he criado en una familia religiosa, mi tío era capellán de la Catedral de Granada. Y todo porque estamos impulsando el nacimiento de niños libres de enfermedades congénitas, mediante técnicas que ya eran reconocidas hace años en otros países europeos.

-¿Le gusta la expresión ‘bebé-medicamento’?

-Para nada, son niños voluntariamente queridos por sus padres. En España nos enquistamos en debates que en los principales países europeos están superados.

-Tal como va su trayectoria, ¿qué puede ser antes: ministro, Nobel o premio Príncipe de Asturias?

-Tal como va, ninguna de las tres cosas. Desde luego, ministro no quiero serlo. A comienzos de este año, el Ministerio de Sanidad me concedió la Encomienda con Placa de la Orden Civil, y ese tipo de premios hay que hacerlos extensibles a todos los profesionales adscritos a mi equipo, cuya implicación en la investigación es espectacular. El binomio medicina-investigación es una labor de equipos que a su vez están interconectados con otros dentro o fuera de España.

-¿Le han hecho ofertas para trabajar en otro país?

-Ha habido tanteos, pero no me pongo en el mercado de fichajes. En instituciones privadas me forraría, pero la sanidad que me gusta ejercer tiene un componente social que difícilmente se puede desarrollar igual en otras instancias.

-¿Cómo es la relación con las familias que buscan una solución a los problemas de sus bebés?

-Para los padres es una experiencia llena de emociones e incertidumbres que depara un gran desgaste psicológico. Aquí llegan familias cuyos hijos tienen padecimientos graves y cuya vida depende de una asistencia continua en un hospital. Son situaciones que ponen a prueba incluso a las mejores personas. De hecho, no todos los padres llegan hasta el final del proceso porque no se sienten preparados para afrontarlo.

-¿Cuáles son sus próximos retos?

-Entre otros, desarrollar terapias para aplicar hallazgos como el gen de la ceguera hereditaria.

Selección de embriones con fines terapéuticos: una reflexión bioética

Actualizado miércoles 15/10/2008 09:06 (CET)
JUAN RAMÓN LACADENA*
La ley de Reproducción Humana Asistida de 2006 introdujo la posibilidad de autorizar “caso por caso” la técnica de diagnóstico genético preimplantacional para seleccionar embriones con fines terapéuticos para terceros. Éste es el caso del niño nacido en Sevilla el pasado día 12. Hasta aquí los hechos, pero ¿cuál puede ser su valoración ética? En términos kantianos, “el ser humano es un fin en sí mismo, no un mero medio”. Esta afirmación nos lleva a preguntar si es ético concebir un hijo para salvar la vida de un hermano.

Antes de iniciar una reflexión sobre el tema, debemos tener presente que se trata de situaciones humanas dramáticas y que, como tales, todas las personas implicadas merecen un absoluto respeto y comprensión, lo cual no quita que se deba hacer una reflexión serena y objetiva.

Aunque algunos rechazan la selección de embriones con fines terapéuticos por considerarla inmersa dentro de una filosofía utilitarista, otros, por el contrario, la aceptan porque consideran que en este caso el fin sí justifica los medios, en el entendimiento de que el nuevo hijo va a ser querido, independientemente de la intencionalidad con la que fuera concebido y de si su venida al mundo es o no eficaz para el fin terapéutico.

Cuando se plantea el caso de los padres que quieren seleccionar un embrión sano e histocompatible para que pueda ser donante de su hermano enfermo, se suele argumentar que la probabilidad de éxito de la transferencia de las células troncales del cordón umbilical es muy alta y que, por tanto, ahí termina la historia, pero no se suele hacer referencia sobre qué ocurriría si ese primer trasplante falla: ¿quedará el nuevo hermano como reservorio vivo permanente para nuevos y dolorosos trasplantes de médula ósea? Ya no es el cordón umbilical del recién nacido, sino el niño que se puede sentir instrumentalizado en bien de su hermano. No hay que olvidar la posible “carga psicológica de los niños nacidos para salvar vidas”.

Otro problema ético que se plantea es que la selección de unos embriones lleva implícita la eliminación de otros que no reúnen el estándar genético requerido. La probabilidad de que nazca el niño buscado es en torno al 5%, luego para obtener éxito hay que partir de 20 embriones obtenidos por fecundación in vitro, de los cuales unos serán eliminados por no ser sanos o histocompatibles con el futuro receptor y otros se perderán al no ser capaces de implantarse.

Es evidente que la valoración ética depende del criterio que se tenga sobre el embrión humano en fase preimplantacional. Pero no debe olvidarse el principio ético de que “el fin no justifica los medios”. En este caso, el fin es muy loable, pero los medios utilizados implican, desgraciadamente, la eliminación de muchos embriones y la posible instrumentalización de un ser humano: el niño que podrá convertirse en donante vivo de su hermano.

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* Juan Ramón Lacadena es Profesor Emérito de la Universidad Complutense de Madrid

http://www.elmundo.es/elmundosalud/2008/10/14/biociencia/1224010933.html

El “imperativo bioético” de Fritz Jahr y la neobioética estadounidense

Fernando Lolas Stepke

Profesor titular de la Universidad de Chile. Director del Programa de Bioética de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

10 Octubre 2008

El aporte de Jahr es especialmente interesante por centrar su atención en lo que denominó “el imperativo bioético”. Parafraseando a Kant, Jahr sugiere considerar a cada ser vivo como un fin en sí mismo y tratarlo como tal en la medida de lo posible.

Con la bioética ha ocurrido algo semejante a lo que pasó con el psicoanálisis. Éste nació en el ámbito germánico con la obra de Freud y sus primeros discípulos, fue desplazado a Estados Unidos con la emigración de los judíos de la Alemania nacionalsocialista y reimportado a Europa, especialmente Alemania, después de la Segunda Guerra Mundial. En ese proceso, el “movimiento” cambió su faz, se convirtió en doctrina y en disciplina, se hizo políglota y fue en parte desviado de lo que pudieron haber sido su cauce y orientación originales. Adquirió resonancia, prestigio y aceptación en los círculos académicos no sin algunas dificultades.

Desde hace poco, y gracias a publicaciones del profesor Hans Martin Sass, de Bochum y Washington, se sabe que el vocablo “Bioética” no es una creación de Van Rensselaer Potter (como afirma él mismo y repite la mayoría de los textos) sino un invento del teólogo protestante Fritz Jahr (de Halle an der Saale), quien dio tal título a un artículo de 1927, publicado en la revista Kosmos. Handweiser für Naturfreunde, volumen 24, páginas 2 a 4. Cabe preguntarse por qué, en su momento germinal, el término no tuvo una merecida resonancia, derivado –como era el caso– de una atenta y consecuente lectura de Kant.

Sabemos, y repetimos, que el término se instaló en el léxico estadounidense en los años setenta, gracias a Potter, Hellegers, Shriver, entre otros, y recibió de Daniel Callahan una suerte de estatuto disciplinario en 1973 (Hastings Center Studies 1:66-73). En su reimportación a Europa, tuvo numerosas vicisitudes y resistencias, más debidas a las asociaciones adquiridas que a la intención de la palabra, y aunque en algunos sitios no es habitual, puede decirse que ya se la ha adoptado para denominar un trabajo académico y un conjunto de procesos sociales relacionados con la ciencia y la tecnología. No debemos olvidar a los autores españoles, como Francesc Abel, Javier Gafo y Diego Gracia, que tempranamente usaron el término en diversos contextos.

Reinvención no exenta de cambios

La reinvención del vocablo no estuvo exenta de cambios, pues en el caso de Potter se trataba de una suerte de advertencia apocalíptica sobre la necesidad de una “ciencia de la supervivencia” y en el de Hellegers y los autores del Kennedy Center de una revitalización humanística de la medicina y las ciencias biológicas relacionadas con el bienestar humano. En alguna de sus facetas, la “neobioética” estadounidense es una reformulación de la famosa tesis de la fusión de las “dos culturas” (la científica y la humanista) que C.P. Snow popularizó en el mundo anglosajón. La bifronte apariencia de esta neobioética –como admonición a una solidaridad biosférica (“ética global”) o como ética médica y de investigación biomédica– ha producido distintas tradiciones de estudio y aplicación. Por ejemplo, la ecobioética, como reflexión sobre las condiciones ambientales, la tecnoética, como expresión de las preocupaciones por el desarrollo de las tecnocracias, la neuroética, relacionada con el sistema nervioso y la cognición, por no hablar de las variantes “ideológicas” como la feminista, la personalista, la católica, la laica u otras. Sorprende la monotonía de las presentaciones escolares y la persistencia de debates obsoletos sobre el principialismo estadounidense, lo que solamente se explica por una falta de análisis histórico más allá de la habitual alfabetización filosófica básica que suele asociarse al discurso bioético.

El aporte de Fritz Jahr es especialmente interesante por centrar su atención en lo que denominó “el imperativo bioético”. La expresión fue insinuada (como “exigencia bioética”) ya en el artículo de 1927 y refinada en una serie de escritos en los años siguientes. Parafraseando a Kant, Jahr sugiere considerar a cada ser vivo como un fin en sí mismo y tratarlo como tal en la medida de lo posible. La formulación no fue definitiva sino hasta algunos años después del primer artículo de 1927. Especialmente relevante es en este sentido el texto Drei Studien zum 5. Gebot (Cinco estudios sobre el quinto mandamiento), publicado en 1934, en el cual se formula de manera expresa el “imperativo bioético”. Su importancia en el campo de investigación biológica que emplea animales no puede subestimarse. Anticipándose a muchas publicaciones que pronto revelarían la necesidad de una formación ética en el trato con el animal experimental, Jahr analiza la importancia de un contacto con la reflexión, la deliberación y el análisis de intenciones y convicciones para los investigadores (Gesinnungsethik). Al complementar el utilitarismo de la ciencia experimental, la formación de las personas que investigan recibe en sus escritos un relieve singular.

“Naturalizar” la reflexión moral

El propio Jahr destaca un aspecto histórico relevante para analizar su neologismo. Desde Kant se distinguía entre leyes (Gesetze) de la naturaleza y de la libertad. Las primeras, aplicables a la ciencia natural, la física. Las segundas, al ámbito de lo específicamente humano, la ética. Esta palabra separa el universo moral del natural, ya sea por su vinculación con lo divino, como se ve aún en el Renacimiento, o con las costumbres y la vida espiritual. El siglo XIX, al inventar las disciplinas científicas relacionadas con la vida, entre otras la fisiología, preparó el camino para esa disciplina-puente que Wilhelm Wundt bautizó como “psicología fisiológica”, agregando al ámbito de lo natural el psiquismo, bien que en una forma especial que luego tendría detractores. Lo natural, por consiguiente, no era ya solamente lo físico, sino también podía ser lo “psíquico” (como una de sus diferenciaciones).

La nueva disciplina permitía un incipiente análisis ampliable a seres humanos, animales y plantas. Cabía preguntarse si acaso ello ampliaba el horizonte de lo ético. Tras considerar el neologismo “biopsíquico”, alusivo a la consideración integral del psiquismo humano y no humano, Jahr concluye que el término “bio-ética” cumple semejante propósito al ampliar la posibilidad de deberes morales hacia toda la naturaleza viviente. Pero no funda su imperativo solamente en los avances de la incipiente ciencia psicológica y su impacto en la filosofía. El respeto por la dignidad de los seres vivos es una constante cultural en Occidente y en Oriente, con ecos en San Francisco de Asís, los escritores de la India, Herder, Schleiermacher, Schopenhauer, Rousseau, y muchos otros. Su lectura le lleva a fundamentar la bioética (y su imperativo central de respeto universal) en consideraciones antropológicas, teológicas, filosóficas y culturales. Un amplio panorama interdisciplinario que difícilmente se replica en los argumentos del movimiento estadounidense del siglo XX, formulados “después de la virtud” como cardinal fundamento de la acción moral racional. Con la bioética, Jahr pretende “naturalizar” la reflexión moral, sacarla del ámbito de lo exclusivamente humano, fundarla en una sólida tradición de respeto por la vida en general. Sin desdeñar el factor religioso, objeta la tradicional escisión entre lo humano como superior y el resto de la naturaleza como inferior y subordinado que instala en el imaginario social la tradición judeocristiana.

Si bien el trabajo de Jahr para la bioética se entronca con la filosofía continental europea y su cultura científica, su esfuerzo tiene repercusiones de orden más general. En lo práctico, destaca el cultivo de la compasión como factor formativo, la importancia de la difusión a través de la prensa y la radio para hacer partícipe de la ciencia al gran público y la dimensión de virtud que debería estar presente en la educación a todo nivel. Percibe que una educación que propugna la superioridad del “hombre” sobre toda la “creación” exige un contrapeso en la conciencia pública que no puede quedar mejor representado que en una disciplina intelectual.

Fértil campo de estudio

Se abre para los estudiosos de la bioética un fértil campo de estudio. El análisis de ese período de turbulencia política que en Alemania precedió al surgimiento del nacionalsocialismo debe contemplar estas reflexiones precursoras de la bioética. Esa efervescencia intelectual y social que permitió, por ejemplo, la aprobación de legislación relevante en el campo de la ética de la investigación médica, como la normativa del estado prusiano de 1931, bien merece un examen detallado. Primeramente, porque los sucesos de la historia posterior hacen pensar en cómo medir o apreciar el impacto de la reflexión y el trabajo legislativo para prevenir la instrumentalización política abusiva. En segundo término, la reconstrucción de la historia intelectual europea debiera asignar un papel, así sea modesto, a la obra de este poco conocido pionero del movimiento bioético.

Hasta ahora, en algunos lugares, como por ejemplo en Iberoamérica, hemos conocido en forma preferente, cuando no hegemónica, el principialismo estadounidense con sus fortalezas y sus deficiencias. La asimilación de la tradición filosófica se ha hecho en forma imprecisa, inadecuada por exceso o por defecto, y la contaminación con la crítica geopolítica al imperio del Norte ha enturbiado la discusión al mezclarla con insolventes populismos y el facilismo político de la argumentación de los oprimidos por el capitalismo o el imperialismo y su inmadura defensa por parte de supuestos profetas o gurúes.

Muchos tercermundistas militantes, bajo el lema (lamentablemente a veces con algo de razón) del antiimperialismo económico y ético confunden temas y razonamientos, crean pérdida de tiempo y esfuerzo e incluso intentan mostrar una palabrería carente de densidad intelectual como trabajo académico. El esfuerzo hacia delante es dotar de seriedad a la empresa bioética en Iberoamérica. El estudio de la historia –en sentido amplio– es un buen comienzo.

El caso de Fritz Jahr, como pionero que al menos debe ser considerado en la generación y fundamentación de un vocablo de tanta vigencia actual, destaca dimensiones que sin duda pueden enriquecer el debate, a veces trivializado por la acrítica repetición de lugares comunes. La pregunta que queda sin responder es cuánto más del acervo histórico es menester rescatar para enjuiciar crítica y creativamente nuestro trabajo presente.

Referentes históricos

Desde hace poco, y gracias a publicaciones del Prof. Hans Martin Sass, de Bochum y Washington, se sabe que el vocablo “Bioética” no es una creación de Van Rensselaer Potter (como afirma él mismo y repite la mayoría de los textos) sino un invento del teólogo protestante Fritz Jahr (de Halle an der Saale), quien dio tal título a un artículo de 1927, publicado en la revista Kosmos. Handweiser für Naturfreunde, volumen 24, páginas 2 a 4.

“ Jahr sugiere considerar a cada ser vivo como un fin en sí mismo y tratarlo como tal en la medida de lo posible.”

 

Bibliografía 
– Beauchamp, Tom L., Childress, James F. Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press, New York, 2001. (5ª edición)
– Sass, Hans-Martin. Fritz Jahr’s bioethischer Imperativ. 80 Jahre Bioethik in Deutschland von 1927 bis 2007. Medizinethische Materialien Heft 175, Zentrum für medizinische Ethik, Bochum, 2007. 
– Lolas, Fernando. Introducción histórica a la psicología fisiológica. Editorial Universitaria, Santiago de Chile, 1979.

http://www.jano.es/jano/humanidades/medicas/fernando/lolas/stepke/“imperativo/bioetico”/fritz/jahr/neobioetica/estadounidense/_f-303+iditem-3133+idtabla-4+tipo-10

 

¿Vida humana amenazada?

NOMBELA, Catedrático de la Universidad Complutense Sábado, 23-08-08

LA vida humana se materializa en la de cada ser humano que viene a este mundo. Naturalmente, la referencia a la vida humana puede desbordar lo estrictamente biológico. Pero, el conocimiento de la Biología de nuestra especie, extraordinariamente enriquecido por el avance de la Ciencia actual, resulta esencial igualmente para su valoración. Digo valoración, porque el verdadero progreso no supone otra cosa que asentar el valor de la persona, la dignidad de todos y cada uno de los individuos que integramos la familia humana. La especie humana es la única especie biológica dotada de inteligencia, capaz de reflexión y, por tanto, susceptible de un comportamiento ético.

La profundización en el ser biológico del hombre es esencial para nuestro conocimiento de la naturaleza, así como fundamento de la Medicina avanzada de la que hoy podemos disfrutar. Pero, los hechos demostrados y las teorías que los pretenden explicar e interpretar, son fácilmente distorsionados, por parte de algunos. No faltan quienes, con una visión reduccionista, pretenden que la nueva información biológica rompe o modifica los criterios de valor, establecidos a lo largo de tantos siglos. He aquí la primera amenaza, desproveer al hombre de lo esencial de su naturaleza. Cuando se asume que, a determinadas especies de simios se les deben reconocer derechos humanos, ya que su genoma puede tener más de un 98 por ciento de homología con el genoma humano, se incurre en una notable simplificación argumental. En muchos casos, cabe dudar de que quienes lo proponen sepan tan si quiera lo que significa la homología genética. ¿Acaso tendría sentido señalar que el ratón es un ser humano al 90 por ciento, porque su genoma muestra ese porcentaje de homología con el nuestro? Y, ¿qué hacer con muchos microbios que pueden llegar al 30 por ciento de homología con el genoma humano, tal vez reclamar para ellos el 30 por ciento de los derechos humanos?

Aunque la evolución biológica, en sus grandes patrones de emergencia de las especies, no sea demostrable experimentalmente, no cabe duda de que toda la información científica sí demuestra que la especie humana comparte los esquemas generales de la organización de los seres vivos y su evolución. Pero, igualmente prueba que constituye una especie diferenciada de las demás, la única dotada de inteligencia, de capacidad de prever las consecuencias de sus actos, y de elegir entre alternativas en función de su valor moral. La pregunta básica del ser humano, sobre el sentido de su existencia, ha tenido y seguirá teniendo respuestas variadas, porque la libertad para pensar, otra característica única, llevará a ello. Pero, los nuevos hallazgos de la Biología no se pueden invocar como axiomáticos para desproveer a la vida humana de su dignidad intrínseca. Frente a los planteamientos bioéticos que pretenden acabar con la especial valoración de la vida humana -para Singer es hora de suprimir la idea de que la vida humana es sagrada- o frente a quienes, desde un pensamiento débil, buscan reducir toda realidad a la interpretación que de ella se quiera hacer, es preciso seguir llamando la atención sobre cómo el conocimiento científico puede reforzar la apuesta por el hombre, por la dignidad de todos los individuos que integran la especie.

La vida de cada uno tiene un comienzo y un final. A lo largo de la Historia, la interpretación de lo que ocurre en estas dos situaciones ha carecido con frecuencia de una base biológica sólida, que pudiera servir como punto de referencia para su valoración ética. Una valoración que exige dar el salto a ese contexto de valores, pero que no puede prescindir de la observación objetiva de la realidad. El comienzo de la vida de cada individuo de la especie humana -hoy bien lo sabemos- se produce con la fecundación de los gametos, óvulo y espermatozoide para dar el cigoto; es algo que no podía estar claro cuando ni siquiera se conocía la realidad de la célula, ni mucho menos de los componentes que la integran y del programa que dirige su desarrollo.

Pero, los avances científicos, desde el siglo XIX, especialmente en las últimas décadas, van perfilando un conjunto de datos que no se puede ignorar. Desde la concepción se va configurando el destino biológico del nuevo individuo. Su desarrollo embrionario supone, desde los primeros instantes, la activación de un programa -específico y único- con la expresión de genes, con la asociación funcional de sus productos (proteínas), con la especificación de compartimentos que determinan un patrón de desarrollo, y con la activación del programa de diálogo biológico con la madre que lo habrá de gestar. En medio de este conjunto de datos, tan sugerente y demostrativo de que el desarrollo comienza con la concepción y sólo terminará con la muerte, resulta difícil encontrar justificación a los esfuerzos de algunos por identificar estadios intermedios. Entre ellos están los de definir la sustantividad o suficiencia constitucional, como acontecimientos dentro del desarrollo embrionario humano, que deben modificar la valoración ética de la vida de quien va a nacer.

El problema es que la cuestión desborda lo que puede ser una mera discusión filosófica, para condicionar leyes y normas de convivencia. Sabido es que muchas sociedades occidentales han aceptado el aborto provocado como una opción de la propia mujer, como si la vida del nasciturus que se desarrolla en su seno fuera totalmente disponible a su decisión, al menos en algunas etapas de la gestación. La aplicación -sin duda, delictiva pero relativamente fácil- en nuestro país de leyes despenalizadoras, que ha llevado a las trituradoras a fetos de siete meses de gestación, despierta una profunda sensación de horror. Importa mucho, por tanto, señalar que la defensa de la vida del ser humano representa un auténtico imperativo de la especie. Las leyes abortistas, por muy establecidas que puedan estar en algunos estados, siguen sin contar con el consenso general, somos muchos los que nos oponemos.

La evolución cultural, y el desarrollo de la técnica, nos muestran que el hombre tiene una especial responsabilidad con la naturaleza. Esa responsabilidad comienza con su propia vida, como especie. No se trata de insistir en persecuciones penales, sino de encontrar un nuevo espacio de diálogo, para una mayoría social. Los que compartimos la idea de que la mujer que decide destruir al nuevo ser que lleva en su seno vive una auténtica tragedia. O la de quienes creemos que acabar deliberadamente con la vida humana, aceptando la eutanasia, supone un auténtico fracaso del progreso que hemos podido alcanzar. Los datos científicos cada vez nos ayudan mejor a definir la vida humana, su desarrollo, su comienzo y su (inevitable) final natural. Reforzar su valoración y conjurar sus amenazas es nuestra responsabilidad, como seres dotados de libertad.

http://www.abc.es/20080823/opinion-tercera/vida-humana-amenazada-20080823.html

La búsqueda de la certeza

Azucena Couceiro

Profesora de Bioética de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid. España.

01 Agosto 2008

“Las iglesias suelen utilizar muy mal los argumentos científicos”

Entrevista con Diego Gracia, doctor filósofo, médico y siquiatra

Diego Gracia Guillén, reconocido internacionalmente como una autoridad en la bioética, es titular de la cátedra de Historia de la Medicina en la Universidad Complutense de Madrid, desde 1979, y es académico de número de la Real Academia Nacional de Medicina, donde ocupa el sillón 41, el de bioética. Nacido en Madrid en 1941, es heredero de una larga tradición de médicos humanistas, discípulo destacado de Xavier Zubiri y Laín Entralgo, y muy cercano a Ignacio Ellacuría. Dedicado a pensar el lado más humano de la medicina, ha encontrado en la bioética un puente para salvar la creciente grieta entre el progreso tecnológico y científico y la siempre más lenta reflexión sobre el ser humano. Esta entrevista, inédita, fue concedida durante su participación en el II Congreso Internacional de Filosofía Xavier Zubiri, desarrollado en la Universidad Centroamericana José Simeón Cañas, del 21 al 24 de junio de 2005.

Élmer L. Menjívar / Colaborador
Fotografía tomada del sitio web
de la Real Academia Nacional de Medicina, España

cartas@elfaro.net
Publicada el 11 de agosto de 2008 – El Faro

Para Diego Gracia la vida es una realidad que no admite simplificaciones, por eso habla con la claridad de un científico, y entre citas de San Pablo, su pasión por la razón aflora cuando se trata de levantar y destruir argumentos. Habla de los debates más recios sobre la relación de la humanidad con la vida. El aborto, la eutanasia, la sexualidad humana y la obsesión por la salud son los temas en los que Gracia intenta argumentar con una finalidad clara, casi un dogma de su fe: “Hay que intentar hacer razonar a la gente. La gente cuando se vuelve razonable se vuelve muy tolerante”.

Alguna gente confunde la bioética con la ética médica.
La medicina en la tradición occidental, que comienza en Grecia con los médicos hipocráticos, ha tenido un cuerpo ético desde el principio. La bioética no tiene nada que ver con la ética médica. El término bioética apareció en 1970. Es un neologismo que introdujo en inglés un biólogo norteamericano (Van Rensselaer) Potter, que falleció en 2001. La bioética no es ética médica. La bioética es el intento de reflexionar sobre los problemas éticos que plantea el desarrollo de las ciencias biomédicas, la biología, la genética, la biología molecular, la ecología, es muchísimo más amplio. No es un nuevo nombre dado a la ética médica. Es, en el fondo, un nuevo modo de plantearse las cuestiones morales, que tiene que ver con el futuro de la vida, con las nuevas generaciones, con el medio ambiente, con los animales, con los seres humanos, con la investigación…

Este es Diego Gracia
  • Licenciado en Medicina y Cirugía (1970) 
  • Premio Extraordinario de Licenciatura (1970) 
  • Doctor en Medicina (1973) 
  • Diplomado en Psicología Clínica (1968) 
  • Especialista en Psiquiatría (1974) 
  • Colaborador Científico por oposición del CSIC (1974), en situación de excedencia voluntaria desde el año 1978. 
  • Profesor Agregado de Historia de la Medicina de la Universidad Complutense de Madrid (1978) 
  • Catedrático de Historia de la Medicina de la Universidad Complutense de Madrid (1979) 
  • Director del Departamento de Historia de la Medicina (1978-1983) 
  • Director del Departamento de Salud Pública e Historia de la Ciencia (1989-1994; 1998-2002) 
  • Director del Master en Bioética de la Universidad Complutense de Madrid (1988-) 
  • Director del Seminario X. Zubiri de la Fundación Banco Urquijo (1972-1988). 
  • Director de la Fundación Xavier Zubiri (1988-) 
  • Académico de Número de la Real Academia Nacional de Medicina de Madrid (1989-)
  • Académico de número de la Academia de Medicina de Santiago de Chile (2001-) 
  • Profesor honorario de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile (1997). 
  • Miembro del Comité Directivo de la Asociación Internacional de Bioética (1992-1995) 
  • Miembro del Consejo Asesor de Sanidad del Ministerio de Sanidad y Consumo (1993-2000) 
  • Miembro del Patronato de la Fundación de Ciencias de la Salud (1990-2003) y Presidente del mismo (2003-) 
  • Miembro de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida del Ministerio de Sanidad y Consumo 
  • Presidente de Comité de Bioética de Castilla y León, creado por Decreto 108/2002, de 12 de septiembre (BOCyL nº 181, de 18 de septiembre de 2002, p. 12121). 
  • Consultor de la Oficina Panamericana de Salud (1997-)
  • Miembro del Comité Científico de la Fundación de Ayuda contra la Drogadicción (2003) 
  • Premio Van Rensselaer Potter de la Federación Latinoamericana de Bioética (2003) 
  • Miembro de la World Commission on the Ethics of Scientific Knowledge and Technology (COMEST) de la Unesco (2004-2007) 
  • Vocal del Consejo Rector del Centro Nacional de Trasplantes y Medicina Regenerativa  
  • Profesor de Humanidades Médicas en la Universidad Carlos III de Madrid. 
  • Profesor del European Bioethics Course de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nimega (Holanda). 
  • Miembro del Core Group del European Master in Bioethics (1999-2000) 
  • Académico Correspondiente de la Real Academia Hispano Americana de Ciencias, Artes y Letras de Cádiz (30 de mayo de 2002) 
  • Doctor Honoris Causa de la Universidad de San Marcos de Lima (2003) 

Vista así, la bioética es una necesidad reciente
Claro, es una necesidad reciente que tiene que ver con varias razones. Una  de ellas tiene que ver con la gran explosión tecnológica que se ha producido en la biología y la medicina en los último 40 años. Por ejemplo, la ingeniería genética: el hecho de que los seres humanos podamos ahora manipular la vida, cosa que nunca había sido posible, es un arma tremenda de doble filo que inmediatamente plantea el problema de si eso que ahora técnicamente se puede hacer, se debe hacer, y en qué condiciones. Sería la relación entre lo que se puede hacer y lo que se debe hacer: No todo lo que es técnicamente posible es éticamente correcto. Pero eso no solo para los médicos, sino también para los ingenieros, los políticos, los investigadores, los ecólogos.

Los aportes de todas estas ciencias que usted menciona están cambiando el concepto de persona, de vida, de humanidad…
Los desarrollos de la biología influyen también en la filosofía. El concepto de persona es un concepto filosófico, no es científico, evidentemente. Pero lo que sí es claro es que los desarrollos científicos obligan a replantear muchos conceptos filosóficos. Eso es igual a lo que pasó a principios del siglo XX con los descubrimientos de la física: la física nuclear y la teoría de la relatividad obligaron a la filosofía a replantearse los conceptos del espacio y del tiempo. La mecánica cuántica replanteó el tema de la materia. Y, claro, el espacio, el tiempo y la materia son conceptos filosóficos, pero no pueden elaborarse con independencia de los datos de la física. Pues aquí sucede lo mismo, el desarrollo de la biología ha hecho que los nuevos datos biológicos tengan que ser tenidos en cuenta en la discusión filosófica. No es que ellos van a resolver el tema, lo tiene que resolver la filosofía, pero la filosofía tiene que tener en cuenta esos datos.

¿Podría comentarnos alguno de los datos científicos recientes a los que se refiere?
Por ejemplo, en el tema del desarrollo del embrión. Sabrá usted que en esto hay una polémica enorme, y que hay dos actitudes. Todo el mundo opina sobre esto, pero no todo el mundo tiene los datos biológicos auténticamente actualizados. La mayor parte de los biólogos lo que piensan es que la información de los genes —que es la información que se transmite con las dos células germinales al óvulo fecundado, que, por tanto está en el llamado cigoto, el embrión— no es toda la información que se necesita para que salga un ser vivo. Se necesita una enorme cantidad de interacciones del medio, de la madre… es una gran cantidad de interacciones. Y solo la interacción de todo eso acaba dando de sí una realidad que llamamos un ser vivo. Dicho de otra manera: un perro no es igual a los genes de un perro.
Los genes de un perro y un perro no son lo mismo. Y con los genes de un perro no sale un perro.

Esas ideas son parte del debate sobre el aborto.

Todo esto es crucial en el tema del aborto. La sociedad está dividida en este tema porque no solo influyen razones científicas, sino creencias también, y todo eso es respetable. Pero desde luego, lo que está claro es que en este momento no es posible pensar como mucha gente piensa: “Todo señor que no acepta que desde el primer momento el embrión es persona o un ser humano, o es tonto, o es un malvado”. Eso no es verdad. La sociedad está dividida y cuando eso pasa y cada uno cree que tiene razones de peso para defender la postura que defiende, lo que hay que hacer es respetar las posturas y no tratar de criminalizar a ninguna. A nadie le obligan a abortar pero tampoco está claro que los antiabortistas puedan obligar a los demás a no abortar.

Es un debate muy complejo por los actores que están involucrados.
Mire usted, en este momento, en el tema del aborto, el debate fundamental no es un debate dentro de las ciencias, es un debate entre ciencia y religión. Esto ya pasó en el siglo XIX con el evolucionismo y otros temas, que son debates que al final acaban resolviéndose. La Iglesia perdió el debate del tema del evolucionismo, después de estar anatematizando por décadas y décadas a los que defendían el evolucionismo. Aquí pasa un poco lo mismo. El debate del aborto es entre la gente que se dedica a este tema en el orden científico y la Iglesia, o las iglesias, que toman posturas muy numantinas, muy a la defensiva. Hay un autor norteamericano, (Richard) Rorty (1931), que dice que las guerras del aborto son las nuevas guerras de religión. No se puede ver el tema del aborto como una guerra científica, sino como una guerra de religión.

¿Científicamente ya está resuelto el tema del aborto?
No es que esté resuelto. Sigue habiendo científicos que opinan de ciertas maneras, pero el gran disenso no se produce dentro de las ciencias, sino que se produce entre ciencia y religión. Ahí, el futuro dirá. Yo creo que los datos de la ciencia van a ser cada vez más apabullantes a favor de la idea de que en el primer momento no puede considerarse que esté toda la información necesaria y suficiente para que surja un nuevo ser y que, por tanto, la aparición de un nuevo ser, que pueda considerarse una persona, necesita de espacio y de tiempo, un proceso constituyente, y luego, una vez constituido, se puede hablar de que es una persona. Pero la idea de que es una persona desde el primer momento irá perdiendo adeptos, ya ha perdido muchísimos, pero irá perdiendo más.

¿Y dónde se ubica el argumento de que en el primer momento, si bien no es una persona constituida, sí es una persona en potencia?
Eso ya es pura filosofía, son conceptos aristotélicos. Además, se entienden tan mal, incluso dentro de la apelación al mismo pensamiento de Aristóteles. En Aristóteles, y en la tradición escolástica, la potencia es siempre potencia de una sustancia, de una realidad ya constituida. Un grano de trigo tiene la potencia de ser una espiga, por tanto, hay una realidad ya constituida que tiene cualidades en potencia que luego se convierten en acto. Pero aquí estamos frente a una cosa distinta. Por ejemplo, un espermatozoide y un óvulo no son un cigoto en potencia, porque no han constituido una sustancia. ¿Qué quiero decir con esto? Que hay que distinguir lo que es potencia y lo que es posibilidad, es decir, antes de que se constituya una realidad los elementos que van a formar parte de ella tienen la posibilidad de ser esa realidad. Así, un espermatozoide y un óvulo no son un cigoto en potencia, porque no han constituido una sustancia, tienen la posibilidad de juntarse y formar un cigoto, pero no son un cigoto en potencia.

La tesis es que, si hay un proceso constituyente, una vez constituida esa realidad, sí que hay cualidades en potencia, pero antes no tiene sentido hablar de que hay un ser humano en potencia. Existe la posibilidad. Todo depende de que las informaciones que van a ser necesarias para que se constituya esa realidad entren en contacto entre sí, o no, y eso dependerá de otras cosas más allá de la voluntad del ser humano.

Otro punto que se discute es el aborto por deformaciones genéticas o por violación…
Las leyes del aborto son de dos tipos. Hay unas leyes que se llaman de plazos, y otras que se llaman de indicación. Las leyes de indicación admiten tres o cuatro indicaciones. Una indicación que admite todo derecho es la indicación de grave daño para la salud física de la madre, es decir, en caso de incompatibilidad entre la vida de la madre y la vida del niño, en general se admite la posibilidad del aborto, eso es tradicional, es antes de las leyes del aborto, se ha admitido en muchas legislaciones. Esa es la indicación médica.

La ley española, por ejemplo, admite dos indicaciones más. Una de ellas es la que se llama indicación moral: en caso de violación. Cuando a una persona la han violado tiene un periodo, que es de muy pocas semanas, porque uno se da cuenta de que lo han violado en seguida y no hay que esperar mucho, se admite el aborto en esas semanas. Esas semanas son un periodo absolutamente temprano, que no hay ni anidación, y en esa etapa es muy difícil hablar de aborto. En obstetricia y ginecología se entiende por aborto cuando se trata de un feto implantado, lo que sucede a las dos semanas. Últimamente se habla de aborto indiscriminadamente, pero médicamente no tiene sentido antes de las dos semanas. Luego hay otra indicación, la eugenésica, el aborto indicado por grave malformación en la estructura del feto, que tiene también un periodo.

Hay una cuarta indicación, esa no está en la española, que es la llamada indicación socioeconómica.  Es cuando un embarazo puede suponer un grave daño para la estabilidad económica y social de la familia.
Luego están las leyes de plazos. La ley norteamericana admite que durante el primer trimestre la mujeres no tienen que exponer ninguna condición, con tal de que lo pidan ellas mismas, y que se sometan a una reflexión para determinar que no es un capricho, y se les da apoyo sicológico para ver si se puede evitar de alguna manera. Porque lo que está claro es que para todo el mundo el aborto es algo negativo que debería evitarse los más posible.

Libros
  • Persona y Enfermedad. Una contribución a la Historia y Teoría de la Antropología Médica, Madrid, Universidad Complutense, 1973. 
  • Teología y Medicina en la obra de Miguel Servet. Villanueva de Sijena, Instituto de Estudios Sijenenses Miguel Servet, 1981; 2ª ed., 2004. 
  • Ética de la calidad de vida. Madrid, Fundación Santa María, 1984. 
  • Voluntad de Verdad: Para leer a Zubiri, Barcelona, Editorial Labor, 1986. 
  • Fundamentos de Bioética, Madrid, Eudema, 1989. 
  • Primum non nocere: El principio de no-maleficencia como fundamento de la ética médica, Madrid, Real Academia Nacional de Medicina, 1990. 
  • Introducción a la Bioética. Bogotá, El Búho, 1991. 
  • Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid, Eudema, 1991. 
  • Ética y vida: Estudios de bioética. Vol. 1: Fundamentación de la bioética. Vol. 2: Bioética clínica. Vol. 3: Ética de los confines de la vida. Vol. 4: Profesión, investigación, justicia sanitaria. Bogotá, El Búho, 1998. 
  • Como arqueros al blanco: Estudios de bioética: 1998-2002. Madrid, Triacastela, 2004. 
  • La deliberación moral. Madrid, Triacastela (en preparación)

¿Hay un momento a partir del cual se pueda hablar de ser humano?
No es nada fácil establecer el momento, pero en cualquier caso, el momento no es muy temprano, pasa bastante tiempo y, desde luego, antes que los órganos fundamentales que son esenciales para la vida no están constituidos, difícilmente se puede decir que se ha logrado esa suficiencia constitucional, término de Zubiri, para poder decir que hay un ser humano en acto.

¿Cómo retoman estos detalles académicos las leyes?
Muchas leyes del aborto —por ejemplo la ley española— son bastante protectoras. Probablemente se quedan antes de esa posible fecha, que en cualquier caso es un tema muy discutido, pero no parece que sea muy pronto que el embrión tiene esa  autonomía y suficiencia biológica para considerarse ya constituido y por tanto sujeto a la condición total de ser humano.

¿Pero cuál es el tiempo en el que más acuerdo existe?
Hay muchas posturas. Desde luego, no desde antes de la anidación, que es al final de las dos semanas. Hay otra teoría, mucha más defendida, que es al final del periodo embrionario, que acaba cuando termina algo que en embriología se llama organogénesis primaria y eso está entre la octava y la novena semana. Es más o menos entre dos y tres meses. Y luego hay autores que dicen que eso no puede lograrse hasta que no se logra una cierta madurez del sistema nervioso que es bastante más tarde.

Hay un axioma religioso que dice: “Solo Dios da la vida y nadie más  puede quitar”.
Ese axioma habría que replanteárselo. Empezando por ver qué se entiende por vida, porque hay una vida que es la vida biológica, donde uno se muere cuando deja de latirle el corazón. Pero la vida tiene otros sentidos, por ejemplo, la vida tiene un sentido biográfico. La vida es el argumento que todos vamos escribiendo a lo largo del tiempo. Como decía Ortega y Gasset, todos somos los novelistas de nuestra propia vida. Una novela o una biografía que acaba. La vida es una realidad con argumento, hay que vivirla humanamente. Hay muchas personas mayores que su vida biográfica ha acabado, que dicen: “Si yo ya en esta vida ya he acabado, ya hasta que quiera Dios”. Eso lo decía mi madre. Habría que decir que su vida biológica se prolonga más allá de su vida biográfica.

Así como el principio de la vida, el final también es tema espinoso cuando se habla de la eutanasia.
Hay personas en las que el final de la vida biográfica no solamente se acaba porque ellos crean que se ha acabado, sino porque han perdido su capacidad intelectiva —como pasa en las demencias, en el Alzheimer muy evolucionado—. Esta gente, ¿está viva o no está viva? ¿Eestá humanamente viva o no está humanamente viva? ¿Tenemos las mismas obligaciones con esas personas que tenemos con los niños que hay en la calle? Ahí hay un problema.

Por otra parte, ¿pueden disponer los seres humanos de su muerte? ¿Puede uno decir “Si yo me encuentro en esas condiciones no quiero que se utilicen conmigo medios extraordinarios” o no? Se podrá decir lo que se quiera, pero la humanidad, a veces relativamente sensata, entiende que esas situaciones no son parangonables y que por tanto hay que aceptar que en esas situaciones los seres humanos puedan disponer sobre su vida y decir que no quieren más. También hay que tener en cuenta que las obligaciones morales dependen de la condición de las personas. Tenemos muchas más obligaciones morales con las personas que tienen enfermedades y condiciones sociales que los matan prematuramente, que con aquellas personas que consideran que ya han hecho todo lo que han hecho en la vida.

¿Calidad de vida?
No había querido introducir el tema porque es un poco complicado, pero podemos hacerlo. Se puede definir de varias maneras. De forma subjetiva, mi vida, y depende de los valores que uno tiene. El médico puede considerar que yo tengo una calidad de vida para seguir viviendo, puedo tener un Altheimer prolongado pero me cuidan bien y dice que mi calidad de vida es bueno, pero yo mismo no puedo considerar que no es buena. Una cosa que deteriora mucho la calidad de vida —eso en las personas cultas— es el hecho de depender de los demás, que le tengan que cuidar y ser una carga para los demás.
 

Otras publicaciones

Colaboración en más de 40 libros, de los cuales en varios he sido editor.  Ha publicado más de 150 artículos en revistas especializadas. Miembro del Consejo Editorial de las revistas:

  • Theoretical Medicine
  • Medical Humanities Review
  • Medicine, Health Care and Philosophy
  • NTM-Zeitschrift für Geschichte und Ethik der Naturwissenschaften, Technik und Medizin
  • Medicina Clínica
  • Revista Española de Salud Pública

Ha sido director de Investigación Clínica y Bioética.

Usted menciona a menudo la obsesión por la salud en esta época.
La cultura actual es una cultura basada en la salud, la religión ha perdido mucho de su fuerza, y lo que era antes la salvación se ha trasladado a la salud. De tal manera que estamos todo el tiempo pendientes de la salud y cuidando nuestra salud. Pero el cultivo obsesivo de la salud y la búsqueda obsesiva del bienestar produce malestar. Es decir, si yo me preocupo mucho por estar bien, esa misma preocupación me hace estar mal. Esto está promovido por muchas cosas, hay muchas empresas que tienen mucho interés en obsesionarnos con esto para que compremos cremas y paguemos cosas. La industria de la salud es una industria muy floreciente. La salud hay que gestionarla prudentemente, la prudencia es lo contrario de la obsesión, en el fondo si llegamos a tener un promedio de vida de 80 años y con una calidad de vida bastante buena, pues tendríamos que dar con un canto en los dientes porque somos la primera generación en toda la historia de la humanidad que tenemos esta fortuna. Pero la gente no está contenta, quiere más, a ver si en vez de 80, son 120, y además sin arrugas y me pongo pelo cuando me quede calvo.

¿En el fondo será no querer enfrentar la muerte?
Yo creo que hay que aprender a disfrutar de la vida y la salud pero razonablemente. Hay que saber que la vida tiene término y que uno tiene que envejecer y que vamos perdiendo fuerzas y que se va a morir y no tratar de ocultar estas dimensiones negativas que, al ocultarlas, se van al inconsciente y están ahí generando angustia. Es no querer enfrentar fantasmas. La muerte evidentemente genera angustias, pero ocultarla genera más angustia, y es irracional porque estamos luchando contra un fantasma que es conseguir una vida indefinida, una juventud eterna, y eso se volverá contra nosotros.
 
Otro tema que divide a la sociedad es la homosexualidad, y la ciencia y las iglesias también son debatientes enfrentados.
Las iglesias siempre actúan de la misma manera: consideran que la naturaleza ha creado solo dos sexos y eso no está nada claro. Las iglesias suelen utilizar muy mal los argumentos científicos. ¿Cómo se define un hombre y cómo se define una mujer? No está nada claro. En biología se distinguen los caracteres sexuales en cuatro niveles. Los caracteres primarios, que son los genitales; los secundarios, que son endocrinos; los terciarios, que son ciertas características morfológicas derivadas de lo anterior, y unos caracteres sexuales cuaternarios, que son sicológicos.

Todos esos niveles son realmente ambiguos. Por ejemplo, en la Olimpíada de Barcelona a mí se me planteó una cuestión. Hay que hacer correr en atletismo a los hombres con los hombres y a las mujeres con las mujeres. ¿A quién ponemos del lado de los hombres y a quién del lado de las mujeres? Lo que se les hace es un análisis genético: si tienen cromosomas XX sería hembra y si tiene XY sería varón. Es bien sabido que para ganar una prueba atlética lo más importante no es tener los genes masculino o femeninos, sino el nivel de andróginos, que son caracteres sexuales pero no primarios. Hay gente que tiene los genes femeninos pero produce una gran cantidad de hormonas masculinas. Hay una cosa que se llama testículo feminizado y que está en algunas mujeres. ¿Con quién tiene que correr, con los hombres o con las mujeres? Pues corren con las mujeres y son las que ganan las carreras. Pero esas señoras, endocrinamente, son hombres.
Todo esto es para decirte que yo creo que se simplifican las cosas, y pensar que la homosexualidad es una perversión moral es una teoría que mantiene cierta gente, pero eso no es verdad, es una cosa mucho más complicada  y, curiosamente, no está tan claro qué es eso de ser un hombre y una mujer.

Claro que hay cuestiones intermedias, y hay mezclas, y la homosexualidad se da en la naturaleza, en los humanos y se da en los animales, es decir que esto no es matemático, que somos el resultado de la evolución biológica, no es que Dios haya creado, como dice la Biblia, por aquí a los hombres y por allá a las mujeres, no es así, es mucho más complicado.
 
¿Hay alguna esperanza de que las iglesias u otros actores que configuran la mentalidad de la sociedad quieran y tengan acceso a esta información para reconsiderar todos estos conceptos y discutirlos racionalmente?
Yo le diré cómo actúo yo. Yo no confío mucho en que los que no quieren oír oigan, pero sí estoy convencido de que hay que trabajar dando argumentos y tratando de educar a la gente como si fueran a escuchar. Creo que no hay que perder la esperanza, como decía San Pablo: “Hay que esperar contra toda esperanza”. Y esa es la función, hay que intentar hacer razonar a la gente. La gente, cuando se vuelve razonable, se vuelve muy tolerante, porque la realidad es muy compleja, y los intolerantes suelen serlo porque no son capaces de ver la complejidad de la realidad, creen que lo tienen todo muy claro, y eso porque todo lo simplifican, nada más por eso.

http://www.elfaro.net/secciones/Noticias/20080811/noticias2_20080811.asp

Salud

Javier Sádaba

30 Mayo 2008

Lluïsa Jover

En una reciente conferencia a médicos de atención primaria, uno de ellos me preguntó si la salud era un hecho o un valor. Le respondí que las dos cosas. Que es un hecho nadie lo dudaría. Se puede constatar empíricamente. Un atleta ganando una dura competición resplandece por su salud. Por el contrario, no hace falta más que acercarse a un hospital para saber dónde escasea. La salud, por lo tanto, es un dato que podemos describir, que lo encontramos en la naturaleza como en la naturaleza encontramos pájaros, peces o flores. Que sea un valor requiere explicación adicional. Es un valor, ésa fue mi respuesta un tanto a vuela pluma, porque la protegemos, la consideramos un bien básico y la promovemos. Lo que comienza por ser un hecho más con el que nos obsequia la naturaleza cuando es pródiga se convierte en un valor real al tomarla como un bien que hay que defender y desarrollar.

La respuesta tal vez sea correcta, pero no deja de ser bastante convencional. Porque cuando hablamos de bienes o deberes, que son el campo de los valores morales, nos referimos a las acciones humanas. Es a ellas a las que atribuimos algún valor y no a los puros hechos que descubrimos en este mundo. La pregunta, en consecuencia, exigía una respuesta menos estereotipada, menos simplista y acorde con una concepción de la moral que nos posibilite distinguir lo que son los hechos puros de lo que los humanos construimos y que, en artistas de nosotros mismos, llamamos ética o moral.

Es verdad que la salud es un fenómeno que nos regala la naturaleza. Si uno nace sano la posee sin mérito alguno. Y si uno crece igualmente sano, la salud del cuerpo, y esperemos que la del alma, se mantiene también. El bien y el mal, por el contrario, entran en escena de la mano de los humanos. Y en este punto no puedo por menos que recordar el célebre pasaje del filósofo Hume en el que escribía que si uno observa la entrada de un puñal en el cuerpo de otra persona, por más vueltas que le dé no encontrará mal alguno. Sólo verá acciones, muy similares por cierto, a la de una cirugía salvadora y que cualquier persona normal colocará en la casilla de las buenas acciones. ¿En dónde está, por lo tanto, el mal en cuestión? En la intención humana, sin duda. Si mi objetivo es dañar y matar, clavar el cuchillo se convierte en una mala acción, muy distinta a la de quien de esa manera busca extirpar alguno de los múltiples factores patógenos que pueden afectar a nuestros cuerpos.

Volvamos a la salud. La salud, como la vida, son los supuestos que nos posibilitan ser lo que deseemos ser. Si no vivo, no podré hacer ningún proyecto de vida. De ahí que, quien me la quite, elimina todo lo que es una determinada singularidad con su irreducible valor. La salud, por su parte, me posibilita lograr aquellos bienes que hacen de cada uno de nosotros lo que somos. Y es aquí donde entra en juego el valor. Mi acción de mantener o aumentar mi salud o la ajena es buena porque, de esta manera, estoy favoreciendo un modo de existir, otras posibles acciones, un aumento de riqueza vital entre los seres humanos. La bondad está, desde luego, en la acción que defiende la salud o la promociona, pero de esa forma, y por una analogía muy típica en nuestro hablar, afirmamos que la salud es buena. Podemos decir, en consecuencia, que cuando hablamos de la salud del cuerpo no pensamos que éste, en sí mismo, sea bueno o malo sino que las acciones que la sustentan son buenas, y las contrarias, malas.

http://www.jano.es/jano/ocio/cultura/rueda/escritores/javier/sadaba/salud/_f-303+iditem-2833+idtabla-4+tipo-13
Ésta habría sido la respuesta correcta. Alguno opinará que se trata de un mero juego de palabras o que el sentido común descubre enseguida lo que queremos decir y que no hay que rizar tanto el rizo. No creo que sea así. Y eso por varios motivos. En primer lugar, porque en cuestiones que importan es pertinente aclarar las ideas. Pero, en segundo lugar y sobre todo, porque algunos reducen tanto la salud a ser un hecho más entre los otros que no le confieren categoría de derecho. No existiría para ellos derecho a la salud y a su correlato práctico, que es la asistencia sanitaria. Otros, por el contrario, pensamos que la salud, con su indudable base fáctica, es un derecho fundamental y que, por consiguiente, todos tenemos derecho a tal asistencia sanitaria sin que caiga ésta, como fruto maduro, exclusivamente en manos privadas.

No llegaré a afirmar que nacemos siendo gemelos de la salud. Porque no siempre es así y porque hay que cuidarla. Pero sí se puede afirmar que la salud, como nuestro propio cuerpo, está ahí para ponerlo en marcha. Que es tanto como decir que está ahí para que se convierta en un valor. El amor y el dinero, como canta la canción, son las columnas de la felicidad. Sólo que esas columnas se vienen abajo si falla el suelo de la salud.

Seguridad clínica: culpa y responsabilidad

Francesc Borrell i Carrió

Departament de Ciències Clíniques. Facultat Medicina. Campus Bellvitge.Universitat de Barcelona. EAP Gavarra. ICS.

30 Mayo 2008

El paso de los sentimientos de culpa la actitud responsable viene mediado por una buena gestión de las emociones

Cuando hemos cometido un error de calado, la devastación moral es tan profunda que un porcentaje nada desdeñable de clínicos hemos pensado en dejar la profesión. Pero un médico instalado en la práctica reflexiva podrá reaccionar desde la confianza en sí mismo, una confianza asentada en su trayectoria profesional.

Referente bibliográfico 
To err is human 
Este libro, publicado por el Institute of Medicine, significó un cambio sustancial en el enfoque de los errores médicos, no sólo en las propuestas técnicas para su prevención, sino también por los elementos ideológicos que introducía. Las organizaciones tienen que promover una actitud de diálogo franco en relación con los errores que se cometen y en ningún caso culpabilizar al profesional, entre otras cosas porque toda la organización esta incriminada en cada uno de los errores. 
www.iom.edu

Una de las situaciones más dolorosas que se pueden experimentar en el ejercicio de la medicina ocurre cuando nos equivocamos. Algunos libros canónicos en la nueva disciplina de la seguridad clínica insisten en dejar de lado los sentimientos de culpa que se suceden a la percepción de un error para analizar con serenidad sus causas y poner en práctica medidas preventivas. Nace así una ideología de la seguridad clínica que nos dice a los clínicos: “No piense usted en términos de culpa, hágalo en términos de responsabilidad y conducta”. Y también: “Las organizaciones tienen que evitar mensajes culposos para centrarse en los procesos que dan mayor seguridad al acto clínico”.

La culpa es un sentimiento, la responsabilidad, una actitud

Pongo serios reparos a la primera de estas afirmaciones y estaría de acuerdo con la segunda. Proponernos a los clínicos que sustituyamos punto por punto la palabra culpa por la palabra responsabilidad no soluciona el panorama emocional que sucede a la percepción de un error, más bien diría que lo complica. Cuando hemos cometido un error de calado, un error del que se deriva un daño o la muerte del paciente, la devastación moral es tan profunda que un porcentaje nada desdeñable de clínicos hemos pensado en dejar la profesión, y algunos lo han hecho. Tenemos derecho a hablar de estos sentimientos, analizarlos y profundizar en ellos. Si los modelos de seguridad clínica que se están proponiendo identifican los sentimientos del clínico como algo “externo” o “no pertinente” a dichos modelos nos condenan al silencio emocional. Imaginemos por un momento un residente que acaba de perforar la arteria subclavia en una maniobra intempestiva y en su desolación le decimos: “Pasa página, lo único que importa es que has actuado responsablemente avisando al adjunto y ayudándole en lo que has podido”. Escaso consuelo.

¿Por qué hablar de culpa no es lo mismo que hablar de responsabilidad? La culpa es un sentimiento, en tanto que la responsabilidad es una actitud. Cuando alguien –o nosotros mismos– nos imputa(mos) un error, tenemos un primer movimiento de rechazo o de aceptación. Ambos son automáticos y deben refrenarse para darnos tiempo a analizar lo que ha sucedido y si debemos actuar de manera inmediata para paliar los efectos negativos sobre el paciente. Imaginemos la siguiente escena, por cierto bastante frecuente: acabamos de recetar un antibiótico y no hemos preguntado al paciente si tenía alergias. Comprobamos horrorizados que en efecto el paciente es alérgico. Tenemos un primer amago de negar el problema: “Bueno, no será cierto, no ocurrirá nada, no es necesario que actúe”. Pero prevalece el aforismo que con tanto acierto acuñara Jordi Gol: “Tenemos derecho a equivocarnos, pero no a desentendernos de las consecuencias”. Realizamos diversas gestiones y al final contactamos con el paciente para proporcionarle otro tratamiento… y pedirle disculpas por las molestias.

La primera parte del aforismo goliano encierra una de las claves del asunto: “Tenemos derecho a equivocarnos”, es decir, es algo humano y como tal debemos ser tolerantes y pacientes con nuestros propios errores. En la práctica clínica cada día tomamos decisiones que son discutibles. En general, las tomamos en escenarios complejos, por ejemplo: pacientes ancianos con diversas enfermedades crónicas y 10 o 15 fármacos, todos imprescindibles y repletos de interacciones y efectos secundarios. En tales circunstancias, tomar decisiones seguras en consultas de atención primaria en las que apenas tenemos 7 minutos por paciente resulta utópico.

Pero esta dificultad no nos exime de dar lo mejor de nosotros mismos para cada paciente y en cada acto clínico. Bien es verdad que las instituciones sanitarias deberían tener una mayor sensibilidad y proporcionar ayudas integradas en las historias clínicas, lo que en otros lugares hemos denominado ergonomía cognitiva, filtro de errores y gestión de poblaciones de riesgo, entre otras herramientas. Pero aun así, cuando nos damos cuenta de que nos hemos equivocado la pregunta clave suele ser: “¿Reflexioné suficientemente sobre este paciente?”. Y esta cuestión nos remite a los hábitos de trabajo.

Práctica clínica basada en la reflexión

Una práctica clínica basada en la reflexión –mindful practice, en terminología inglesa– significa tomar decisiones para cada paciente: a) conociendo el perfil de salud y los fármacos que toma; b) considerando si debo añadir a este perfil nuevos diagnósticos en la esfera biológica o psicosocial; y c) evaluando los riesgos y beneficios de las opciones terapéuticas que pueda ofrecerle. Una práctica clínica instalada en estos hábitos de prudencia (en el clásico primum non nocere) actúa como garantía técnica pero también –y ello es muy relevante– como garantía moral.

Estos tres pasos tan obvios, empero, resultan una carga intelectual severa cuando las agendas superan las 30 visitas “reales” (eso es, visitas no administrativas). ¿Podemos en tal caso estar seguros de no haber cometido un desliz, de no habernos desconcentrado en un momento crucial del acto clínico? Por supuesto que no. Hay que admitir que, a lo largo de 40 años de vida profesional, el médico más escrupuloso topará casi cada año con la imputación: “Usted, doctor/a, se equivocó”. Pero un profesional instalado en la práctica reflexiva podrá reaccionar desde la confianza en sí mismo, una confianza asentada en su trayectoria profesional.

¿Coraje o vergüenza?

Resulta necesario profundizar sobre cómo se produce el paso del sentimiento de culpa a la actitud de serena responsabilidad (fig. 1). Ante una imputación de error tenemos un primer amago negador (“Eso no va conmigo”, “Nos cargan las agendas en exceso”, etc.), pero de manera simultánea quedamos “tocados” por una preocupación de fondo, una preocupación que avanza inexorablemente hasta ocupar toda nuestra conciencia: “¿Qué hicimos mal?”. En este punto el clínico está a un paso del pánico, del que sólo se libra si echa mano del coraje. No hay actitud responsable que no parta de esta mutación de la culpa en coraje. Una apuesta por la práctica reflexiva facilitará un diálogo como: “Tengo derecho a confiar en mi práctica profesional; cada una de las decisiones importantes que conciernen a la salud de mis pacientes las reflexiono”. E incluso puede que se diga: “Un error es también una oportunidad para saber dónde he fallado y sacar consecuencias; es una oportunidad para madurar como clínico, un amargo trance por el que todos los clínicos que de verdad han trabajado como tales han tenido que pasar… ¿por qué no yo?; sólo un profesional bregado en estas contingencias es a la postre un buen profesional; los profesionales que no se equivocan o no existen o son aquellos que niegan sus errores por falta de coraje”.

Todas estas frases brindan una oportunidad para el coraje. Coraje es actuar aun a sabiendas de que vamos a perder más que a ganar. Sin embargo, puestos a perder, sacamos fuerzas para al menos salvar nuestra dignidad y “hacer lo debido”. El coraje resulta por tanto una conducta inteligente, pero requiere un primer paso para el que no todo el mundo está preparado. Requiere darse cuenta de manera clara y precisa de la situación en que estamos, y de lo que vamos a ganar y perder escondiendo la cabeza bajo el ala. En este punto, el coraje nos dice: “No dejes pasar más tiempo, actúa, ¡planta cara a la adversidad!”.

Volvamos a la figura 1. Cuando nos falla el coraje aparecen otros sentimientos “oportunistas”, como son la huida, la vergüenza o la ira. De ellas va a interesarnos la vergüenza, porque posiblemente sea la más frecuente y nos condena a la parálisis, a la justificación o a la proyección al exterior de la culpa. La vergüenza es inevitable porque un error afecta a nuestro prestigio grupal. En el momento en que declaramos “me equivoqué” un espectador anónimo certifica que somos vulnerables. Imposible continuar con la cómoda imagen de un médico que dicta diagnósticos como quien dicta sentencias: “Usted, pulmonía complicada, le ingresamos; usted, pielonefritis no complicada, se marcha en unas horas para casa”… El mundo se nos aparece gratuito, fortuito, repleto de trampas orquestadas por un azar antes amable y protector, y ahora tercamente pendenciero. Se activa nuestro pensamiento ancestral y barruntamos conspiraciones, peligros futuros, gentes que quieren perjudicarnos, todo menos mirar serenamente lo que hicimos (que tal vez no estaba tan mal) y tratar de revisar los hábitos de trabajo.

En resumidas cuentas, el paso de los sentimientos de culpa a la actitud responsable viene mediado por una buena gestión de las emociones. A la primera reacción de pánico debe suceder otra basada en el coraje y en la confianza en uno mismo. Admitir que nos hemos equivocado de manera parcial –o total–, significa afrontar también una merma en el prestigio y la autoestima. En este punto quien vive la clínica desde la modestia tiene mucho ganado, pues quien escenifica un personaje que no es ni puede ser –pongamos, un genio del diagnóstico diferencial– será incapaz de aprender de sus errores silenciados.

“En general tomamos las decisiones en escenarios complejos, por ejemplo: pacientes ancianos con diversas enfermedades crónicas y 10 o 15 fármacos.”

http://www.jano.es/jano/humanidades/medicas/francesc/borrell/i/carrio/seguridad/clinica/culpa/responsabilidad/_f-303+iditem-2851+idtabla-4+tipo-10

De los principios a los valores

Antonio Casado da Rocha y Begoña Simón Cortadi

Investigador Ramón y Cajal. Universidad del País Vasco (UPV/EHU) y Comité de Ética Asistencial. Hospital Donostia. San Sebastián.

16 Mayo 2008

La evolución de la metodología en bioética

Diego Gracia se muestra hoy convencido de que el lenguaje originario de la ética no es el de los principios, ni tampoco el de los derechos, sino el de los valores: un lenguaje más complejo, pero también más rico y dúctil.

Referentes bibliográficos 
Procedimientos de decisión en ética clínica 
Esta obra de Diego Gracia expone diversos métodos para el análisis de los procedimientos de toma de decisiones éticas en la práctica clínica: planteamientos principalistas, casuísticos, narrativos, clínicos, sincréticos… Tras pasar revista a todos ellos, el autor analiza críticamente la fundamentación de los mismos a través del estudio de los límites de la racionalidad humana, la busca de un fundamento trascendental para la ética y la estructura del razonamiento moral. El libro concluye con la propuesta de un método que pretende ser útil para todos los profesionales que intervienen en este tipo de decisiones: médicos, gestores, enfermeras, asistentes sociales, etc. Una nueva introducción redactada en 2007 expone la perspectiva actual sobre este libro publicado originalmente en 1991.

En el prólogo a la segunda edición de sus Procedimientos de decisión en ética clínica1, Diego Gracia examina el método para el análisis de problemas morales en medicina propuesto en este libro, publicado originalmente en 1991, y lo sitúa en una tercera vía alternativa al “fundamentalismo” de los que sólo quieren aplicar unos principios inmutables y al “decisionismo” de quienes prefieren no ver más allá del caso particular.

Durante toda la década de los 90, Gracia defendió en diversos foros y publicaciones ese método, que incluía los cuatro principios tradicionales de la bioética: no maleficencia, justicia, respeto por la autonomía y beneficencia. Se trataba de analizar los problemas éticos en toda su complejidad, ponderando los factores que intervienen en un acto o situación concretos con el objetivo de buscar una solución óptima, o, si esto no es posible, la más prudente o menos dañina.

Este método –que se ha usado en los Comités de Ética Asistencial para ayudar a estructurar la deliberación y controlar los sentimientos de miedo y de angustia ante los conflictos– requiere la escucha atenta, el esfuerzo por comprender la situación estudiada, el análisis de los conflictos de valor implicados, la argumentación de los cursos de acción posibles y óptimos, la aclaración del marco legal y el consejo2.

Cuando después de identificar todos los cursos de acción posibles llegaba el momento de hacer un juicio moral para elegir el óptimo, algo en ocasiones nada sencillo, Gracia proponía analizar cada curso de acción en cuatro fases; en la primera se recuerda el principio ético de igual consideración, en la segunda se contrasta cada curso de acción con los principios en juego, y en la tercera con las consecuencias previsibles; finalmente, en la cuarta fase se toma una decisión que tenga en cuenta todo lo anterior3.

Método principialista

Puede decirse que, al menos hasta comienzos de la década del 2000, Gracia asumió buena parte del método principialista como procedimiento en la toma de decisiones. Al asociarse con el conocido planteamiento de Beauchamp y Childress, parecía dar a entender que todos los problemas en bioética iban a girar en torno a la no maleficencia, la beneficencia, la justicia y la autonomía. Pero con ello, Gracia no quería decir que no hubiera otras cuestiones de valor, sino que –al menos en la bioética dominante, la de aquellos dos autores norteamericanos– todas se podían ordenar en torno a esos cuatro principios, que ejercían de “algo así como núcleos de confluencia de todo el universo de valores”4.

Esta posición sigue teniendo muchos defensores, que consideran que el enfoque de los cuatro principios es compatible con un amplio abanico de teorías morales –a veces incompatibles entre sí–, permitiendo cierto equilibrio entre la universalidad de los principios y su especificación o aplicación contextual5.

Pero el método de Gracia no se reduce a los cuatro principios. Para empezar, porque estos han de contrastarse con las particularidades de cada caso y con las consecuencias previsibles de los posibles cursos de acción, en un proceso de deliberación en el que pueden entrar en juego otros valores además de los expresados por los principios. Así, los hay que resumen el método detallando que “la deliberación determina primero los valores en juego, analiza los posibles cursos de acción de acuerdo con su habilidad para realizar los valores identificados, para finalmente observar las posibles consecuencias”, aventurando que de los cuatro principios sólo la no maleficencia es un principio en sentido estricto, por tratarse de una prohibición; el resto, dicen, sería más una lista de procedimientos6.

La importancia cada vez mayor que Gracia concede a la inclusión de los valores se hace también patente en la evolución de sus propuestas metodológicas. En el año 2001, plantea un método para el análisis crítico de casos bioéticos basado en ocho pasos que tratan de equilibrar las demandas de los principios de la bioética con la atención a las consecuencias y demás detalles de cada caso7. Dos años después, introduce un cambio e incorpora a ese modelo la determinación de los valores en conflicto8. En este esquema, que se repite en publicaciones posteriores9, plantea deliberar directamente sobre los valores, algo que posiblemente incluirá cuestiones de no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia, pero que en modo alguno se limitará únicamente a estos cuatro conceptos.

Podría aventurarse que esta recuperación del “lenguaje de los valores” en la metodología de Gracia podría ser un intento de adaptación al nuevo contexto para poder dar respuesta a las necesidades y retos de la bioética española del siglo XXI. Como hemos visto, corrían los años 70 y 80 cuando Gracia y otros comenzaron a impulsar la creación de Comités de Ética similares a los que habían visto en los hospitales en Norteamérica; desde la década anterior la sanidad española experimentaba una fuerte expansión de su sector terciario u hospitalario, priorizando el tratamiento de los pacientes agudos, y por lo tanto en muchos casos era necesario tomar decisiones urgentes y rápidas.

Cambio de contexto

Pero este contexto cambia a partir de finales del siglo XX. Mediante técnicas de trasplantes, diálisis, etc., los avances e investigaciones médicas habían prolongado la esperanza de vida, con el consiguiente envejecimiento de la población, y permitido vivir durante muchos años a pacientes con dolencias hasta hace poco mortales. Ello supuso un aumento considerable de pacientes crónicos, con dolencias que necesitan tratamientos muy prolongados en el tiempo. Todo esto unido a una conversión del centro sanitario en sociosanitario, en el que una parte de la patología tiene naturaleza social, con fenómenos de dependencia, estrés, adicciones, soledad, etc.

Este devenir histórico coincide con la concesión por parte de Gracia de una importancia cada vez mayor a los valores en la educación médica, lo que se hace patente en la evolución de sus propuestas metodológicas para la bioética. Así, en el nuevo prólogo a Procedimientos de decisión en ética clínica confiesa ser cada vez menos afecto a la teoría de los cuatro principios, pues la experiencia le ha demostrado que simplifica en exceso la riqueza de la realidad moral, convirtiendo con demasiada frecuencia el análisis en una mera contienda entre principios. Por ello, hoy se muestra convencido de que el lenguaje originario de la ética no es el de los principios, ni tampoco el de los derechos, sino el de los valores: un lenguaje más complejo, pero también más rico y dúctil.

La explicación de este cambio probablemente no responda a una sola razón, pero sí podría decirse que ambos procesos (el histórico con el peso cada vez mayor del paciente crónico, y el de la inclusión cada vez con más fuerza del lenguaje de los valores) corren paralelos, ya que, como afirma Gracia en ese prólogo, “la realidad nos empuja”. En general, el cambio podría responder a la búsqueda de criterios comunes para una metodología aplicable a los problemas éticos que surgen más allá del ámbito hospitalario, en un espacio sociosanitario en creciente expansión. Conceptos como la justicia o la no maleficencia podrían adquirir matices ligeramente distintos desde disciplinas como el trabajo social, cercanas al ámbito sanitario, pero con tradiciones y métodos propios. El propio Gracia afirma que el proceso de deliberación no puede circunscribirse a los límites de los hospitales y las facultades de medicina; en última instancia, la bioética trata necesariamente de los valores en juego en la salud y la enfermedad, en la vida y la muerte de los seres humanos. Por lo tanto, se trata de un proceso de deliberación sobre los fines individuales y colectivos de la vida humana10, lo que la relaciona con el ámbito tradicional de las humanidades, en particular con la filosofía, la literatura y las artes.

Evolución metodológica

En conclusión, podría decirse que la evolución metodológica de la bioética española está relacionada con algunas características que definen al paciente del siglo XX. Como hemos apuntado ya, el paciente agudo, que fue prioritario durante las décadas de los 70 y 80, requería en muchos casos decisiones urgentes y rápidas para su curación, es decir, el objetivo fundamental era restaurar su salud e intentar que volviera a su situación anterior. Esto cambia en el caso del paciente crónico, que es el propio de este siglo debido en gran parte a los avances científicos y al envejecimiento de la población. El objetivo es ahora mejorar o mantener en lo posible una “vida de calidad”, para lo que deberá seguir en tratamiento períodos de tiempo tan largos que en ocasiones se prolongarán durante toda la vida restante. Por ello, su estado de salud y el posible beneficio del tratamiento están en ocasiones estrechamente relacionados con su estilo de vida y con su sistema de valores. Lo mismo ocurre en los casos en los que se presentan patologías de naturaleza social. En este tipo de pacientes es especialmente importante que los profesionales sanitarios conozcan, tengan en cuenta y reflexionen sobre sus valores a la hora de tomar cualquier decisión relacionada con su salud. Y es en este contexto donde la medicina primaria, familiar y comunitaria adquiere más peso.

No podemos terminar sin abordar algunos problemas relacionados con este cambio de lenguaje. Los principios suelen ser limitados en número y rango de aplicación, con alguna jerarquía interna y susceptibles de conformar un sistema congruente. Por el contrario, los valores son mucho más numerosos, incongruentes y azarosos. ¿Es una verdadera ventaja promover el lenguaje de los valores, o supone abrir una caja de Pandora en la metodología bioética?

Una primera respuesta, general, es que los valores connotan el pluralismo y la diferencia de una manera más acusada que los principios, y que una constelación de valores parece una pintura más ajustada del paisaje moral contemporáneo que la proporcionada por un sistema de principios. El problema con esta posición es que trae consigo la posibilidad de conflictos irresolubles de valores, pues podría ser perfectamente imposible para un agente moral perseguir todo el conjunto de cosas valiosas con las que uno puede comprometerse.

Hay una segunda respuesta, más local. No se puede negar que el paisaje sanitario español es cada vez más rico y diverso; en un contexto pluralista, el lenguaje de los valores permite una mayor flexibilidad que el de los principios. Puede que el lenguaje de los principios posea cierta simetría o elegancia abstracta, pero bien podría tratarse de una ilusión, ya que nuestra vida moral es mucho más compleja y, en ocasiones, carece de esa coherencia formal. El lenguaje de los valores, por el contrario, nos permite movernos con más libertad entre la medicina basada en las pruebas y la basada en las narraciones11, “encontrando en las historias un significado que no puede ser categorizado en sistemas”12.

“Mediante técnicas de trasplantes, diálisis, etc., los avances e investigaciones médicas habían prolongado la esperanza de vida, con el consiguiente envejecimiento de la población, y permitido vivir durante muchos años a pacientes con dolencias hasta hace poco mortales.”

Bibliografía 
1. Gracia D. Procedimientos de decisión en ética clínica. 2ª ed. Madrid: Triacastela; 2007. 
2. Gracia D. La deliberación moral: el método de la ética clínica. Medicina Clínica. 2001;117:20. 
3. Gracia D. Planteamiento general de la bioética. En: Couceiro, editora. Bioética para clínicos. Madrid: Triacastela; 1999. p. 33. 
4. Gracia D. Ética y vida: Estudios de bioética. Fundamentación y enseñanza de la bioética. Bogotá: El Búho; 1998. p. 33. 
5. Gillon R. Ethics needs principles -four can encompass the rest- and respect for autonomy should be ‘first among equals’. Journal of Medical Ethics. 2003; 29:307-312. 
6. Rodríguez del Pozo P, Fins JJ. Iberian influences on Pan-American bioethics. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics. 2006; 15(3): 234. 7. Gracia D. Op.cit. 2001, p. 20. 
8. Gracia D. Ethical case deliberation and decision making. Medicine, Health Care and Philosophy. 2003;6(3):230. 
9. Gracia D. La deliberación moral: el método de la ética clínica. En: Gracia y Júdez, editores. Ética en la práctica clínica. Madrid: Triacastela; 2004. p. 27. 
10. Gracia D. The foundation of medical ethics in the democratic evolution of modern society. En: Viafora, editor. Clinical Bioethics: A Search for the Foundations. Dordrecht: Springer; 2005. p. 38. 
11. Lázaro J. Entre pruebas y narraciones. En: Lázaro y Baca, editores. Hechos y valores en psiquiatría. Madrid: Triacastela; 2003. 
12. Shiffrin JB. A Practical Jurisprudence of Values. Harvard Civil Rights-Civil Liberties Law Review. 2006;41(1):194.

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